El Informe "Abril", 30 años después.

Es sabido que nuestro sistema sanitario funciona en buena medida al margen de las propuestas de reforma que se plantean desde diferentes ámbitos. De hecho, las últimas reformas de calado se produjeron hace más de 30 años (la reforma de los Hospitales, de la Atención Primaria o del sistema MIR son de finales de los 80 y principios de los 90, la ley General de Sanidad es de 1986). En este sentido, 30 años después, seguimos viviendo del pasado.

El último gran intento de reformas en profundidad del sistema se produjo hace ya casi 30 años, en concreto en el año 1991, año en que vio la luz el documento sobre reflexiones y recomendaciones para mejorar el sistema nacional de salud, conocido como ‘Informe Abril’:  un informe que proponía la profesionalización de los gestores, la autonomía de los centros, la separación de la función de compra y provisión, etc (en conjunto se trataba modernizar el funcionamiento del sistema, asimilando su organización, gestión y financiación a una moderna organización de servicios, sin cuestionar su titularidad pública).

¿Porqué fracasó el informe Abril (algunas de sus recomendaciones, como el contrato-programa como instrumento de gestión, sí se pusieron en marcha, pero las que hacían referencia al núcleo duro del sistema apenas se modificaron)? ¿Porqué los problemas estructurales del SNS, como la política de personal, la profesionalización de la gestión o el modelo de financiación, siguen siendo los mismos, de forma que en esencia tenemos  el mismo sistema que hace 30 años? Obviamente, la sociedad,  el envejecimiento de la población, la economía y las expectativas de los ciudadanos han cambiado sustancialmente pero la ansiada transformación o modernización del SNS apenas ha empezado. Es cierto que desde el año 1991 hasta el 2020 se han sucedido diferentes periodos y se han planteado diferentes reformas pero con pocos efectos sobre la organización y funcionamiento de las organizaciones sanitarias. 

Este inmovilismo se explica por un conjunto de factores:

- La descentralización del sistema, con amplias competencias en las CCAA, que dificulta el consenso en temas básicos;  

-Los ranking internacionales que puntúan alto y valoran positivamente el sistema sanitario de nuestro país, y, en consecuencia, tienden a aplazar la reforma sanitaria de las prioridades políticas.

- La duradera fase de expansión y de bonanza económica que comienza a finales de los 90 y se extiende hasta la crisis de 2008, un periodo  en el que se produce un incremento exponencial de las inversiones, en nuevos centros y Hospitales y en tecnologías: se trataba en este periodo de disponer de una red sanitaria lo más potente y auto-suficiente posible y ello en todas las CCAA (en ese periodo se completó el proceso transferencial).  No se trataba por tanto de reformar sino de expandir, de reforzar, de consolidar: grandes hospitales, hospitales comarcales, nuevos centros de salud, etc.

- Un factor de especial trascendencia en los últimos años es el cortoplacismo: la necesidad de lidiar con temas urgentes aparcando indefinidamente los temas importantes, estratégicos. 

- Por último, otro factor a tener en cuenta y que cuestiona o dificulta el consenso necesario para la puesta en marcha de algunas medidas es la existencia de una coalicción de intereses entre amplios y heterogéneos sectores profesionales, sociales y sindicales que abogan por "proteger" al sector público para mantener y preservar su "pureza",  contribuyendo de esta forma, al impedir cualquier intento de reforma, a su deterioro progresivo. Y aunque es cierto que otros sectores profesionales y sociales son partidarios de las reformas, hasta el momento la balanza parece inclinarse del lado de mantener el status quo.

No parece, sin embargo, que este inmovilismo se deba a ausencia de propuestas, ya que han sido realizadas hace tiempo desde diferentes ámbitos, tanto profesionales como políticos: en los últimos tiempos las propuestas estratégicas de reforma de la atención primaria o las que tienen que ver con la atención a la cronicidad, han proliferado, tanto a nivel de Ministerio como en las CCAA.  Pero el problema no son las propuestas sino los  apoyos con los que cuentan, el consenso que suscitan y cómo se propone su despliegue y evaluación. 

La reciente crisis de 2010, que es global pero tiene una incidencia especial en el sector sanitario, nos ha ha enseñado en toda su crudeza la realidad y la necesidad acuciante de un debate en profundidad del SNS del que se derive una Estrategia del SNS.  Ya no son suficientes las medidas "higiénicas", que por lo general se concretan en nuevos centros, inversión en tecnologías, en más recursos pero sin que se solucionen los problemas endémicos del sistema, con lo que, en poco tiempo se reproduce de nuevo la situación. El dilema actual es que, si bien las reformas conllevan seguramente mayor financiación, lo que ciertos colectivos reclaman es más gasto pero no para afrontar de una vez los cambios que se necesitan, sino para seguir igual, para volver a la situación previa a la crisis. 

En realidad, en el momento actual, parece cada vez más difícil el cambio "desde dentro", y "de arriba abajo", más aún en un momento en el que el Ministerio parece haber renunciado a su potestad y liderazgo en la definición de la estrategia del SNS y las CCAA se decantan por solucionar los problemas "urgentes". Se tienen depositadas algunas esperanzas en las innovaciones o buenas prácticas que "de abajo arriba" se están produciendo aquí y allá y que están alcanzando resultados relevantes (en la atención a la cronicidad, por ejemplo). O también en elementos ajenos al sector pero que están contribuyendo a  su renovación: las nuevas tecnologías de la información y la comunicación, que están provocando una verdadera revolución digital (aunque siga existiendo una brecha digital entre lo que las tecnologías podrían ofrecer y la realidad asistencial), o nuevos actores que están empezando a influir poderosamente en la realidad asistencial, como las Asociaciones de Pacientes, Empresas y entidades de otros sectores que plantean alianzas y realizan aportaciones de gran interés.

No obstante, algunas reformas tienen que producirse “de arriba abajo” y tras un debate en profundidad de la situación actual: ¿Sería factible hoy día un segundo Informe "Abril"? ¿Cuáles serían sus líneas estratégicas? 

Es cierto que hoy día hay nuevas preguntas que no existían en el momento en que se discutió el informe, pero es precisamente lo que representó y su método de trabajo lo que harían especialmente procedente un proceso similar, que partiera de un análisis serio, independiente, global y que propiciara un amplio consenso y fuera seguido de una estrategia de implantación y de despliegue, seguramente lento pero con pasos firmes hacia un horizonte definido. Este debate serviría para definir una verdadera Estrategia del SNS, en la que se incluirían seguramente algunas de las siguientes: modelo de financiación suficiente y con evaluación, un modelo de gobernanza que hiciera posible la separación entre gobierno y gestión y que permitiera una colaboración y cooperación efectiva entre las CCAA, una verdadera autonomía de gestión de los centros que impulsara la gestión clínica, un sistema de atención integrado orientado a la atención a la cronicidad con Atención Primaria como eje del sistema adoptando un rol de "tutor" o "agente" de la persona superando el de "puerta de entrada", con nuevos roles profesionales y una política de personal que supere las rigideces actuales, con un nuevo rol de los pacientes y cuidadores y de las Asociaciones de pacientes,...pero....... también es necesario ir ganando adeptos, buscar el consenso, ampliar la coalición del cambio, poner en marcha de forma gradual las medidas........y pactar.

El fin de la sanidad tal como la conocemos

Uno de los últimos libros que he leído ha sido "El fin del mundo tal y como lo conocemos" de Marta García Aller. Se trata de un libro que da que pensar, puesto que no es sólo una crónica de los cambios drásticos que, al igual que sucedió en épocas anteriores, acontece en la nuestra. Se trata más bien de explicar la transformación digital en la que nos encontramos  y los cambios culturales, económicos y tecnológicos que comporta: de esta forma pasa revista al fin de algunos elementos nucleares que han formado parte de nuestra vida: el dinero, las cajas registradoras, la costumbre de conversar, la fotografía, etc.

En la misma línea en que lo hace la autora, podríamos también incluir la sanidad como uno de los sectores objeto de transformación. Pero la transformación de la sanidad no se producirá solo como consecuencia de la revolución digital, si bien éste es un ingrediente necesario: primero porque no es posible continuar con prácticas que han sido ya superadas en las relaciones sociales y familiares y en la sociedad en general y segundo porque el cambio digital es la antesala de un cambio aún más trascendente, mucho más ligado a la medicina personalizada y de precisión: se trata de que la persona deje de ser un caso, una patología, y sea considerada una persona singular, con sus deseos, dudas, y también sus determinantes genéticos, que hacen que sea único y que por tanto el diagnóstico, y sobre todo el pronóstico dependa del 1% del ADN que nos hace únicos y del que dependen la gravedad de una enfermedad y la efectividad de los tratamientos. 

La Unidad de Diagnóstico Avanzado en Enfermedades Raras de Salamanca reprenta un modelo pionero de Medicina Personalizada y de Precisión.

Pero además nuevas tecnologías harán posible detectar cambios críticos en la sangre en tiempo real y por tanto superar el inconveniente de la lentitud en la medición de la actividad genética. Igualmente, a través de tales avances, se espera que la información de los genomas, incluida la actividad genética, pueda estar a disposición de los médicos de familia, de forma que en Atención Primaria se practique también la atención personalizada, que por otra parte  está más si cave ligada a su "ADN". 

Dados los avances tecnológicos la información de nuestros genomas se utilizará cada vez más, y no sólo en patologías como el cáncer en la que el análisis del genoma determina la susceptibilidad a diferentes tratamientos por parte de un paciente concreto. Recientes investigaciones están reportando resultados en la relación entre la genética y la depresión y ansiedad que nos permiten comprender las causas y desarrollar nuevos tratamientos personalizados.

El acceso a grandes bases de datos nos está permitiendo analizar las pequeñas diferencias en las secuencias de ADN que permiten identificar a personas con alto riesgo de ataques cardíacos, lo cual a su vez nos facilita una prevención personalizada, adaptada en realidad al nivel de riesgo de cada persona.

Las consultas no presenciales, en forma de videoconsultas o consultas por correo electrónico o internet,  son otra de las revoluciones de la sanidad del futuro: ¿cuantas consultas diarias son en realidad seguimientos, análisis de resultados de laboratorio o renovaciones de recetas, que podrían resolverse en menos tiempo y a distancia? Esta modalidad rentabiliza el tiempo del médico, pero también del ciudadano.

La gente quiere ser atendida de forma rápida y sencilla, al igual que otros servicios que recibe fuera del servicio sanitario. Todo ello, claro está, como apunta acertadamente el libro que encabeza este post, tiene una parte que no es tan optimista: el mercado de las aplicaciones móviles sobre consultas "virtuales" está creciendo de forma acelerada, y está generando un negocio que aún no somos capaces adivinar. Es un negocio dirigido especialmente a un sector de la población: el de los jóvenes, que tienden a inclinarse por las consultas médicas virtuales, quiere citas en horarios más convenientes y demanda un mejor servicio que el que recibieron sus padres o sus abuelos. ¿Sabrá el sistema de salud aprovechar esta potencialidad de las nuevas tecnologías o se verá superado por los acontecimientos, en cuyo caso los pacientes buscarán alternativas, al menos como complemento al servicio tradicional proporcionado por su médico de familia o su enfermera?

Lo que es evidente es que los cambios derivados de la era digital no son solo  producto de la automatización o de la robotización (lo que representa ya por si sólo un gran avance) sino que, junto con los cambios vinculados a la medicina personalizada, nos llevan a concebir un nuevo modelo de atención y de cuidados, en el que lo que realmente cambia es la forma en que profesionales y pacientes se relacionan: una relación más adaptada a cada paciente, más informada y con mayor autonomía por parte del paciente, con canales de comunicación diferentes en cada caso, con mayor accesibilidad y comunicación.

En realidad, el cambio real no es el cambio digital, sino sobre todo el cambio cultural: de nada serviría, por ejemplo, disponer de una Historia Clínica Electrónica para mejorar la legilibilidad o para solventar los problemas de la Historia de papel, si no conseguimos que además sea un instrumento esencial de la gestión del conocimiento en  el ámbito clínico tal como en su momento se apunto en una entrada anterior del blog (Historia Clínica Electrónica: futuro imperfecto).

No obstante, el cambio digital en sanidad se debate entre seguir avanzando a saltos, como respondiendo a diferentes y constantes demandas, y entrar en una fases de reposo, superada la fase inicial que hace años generó grandes expectativas. Ya se sabe que los sistemas tecnológicos precisan inversiones y ante todo una estrategia de implantación y nuevos desarrollos, pero lo que parece olvidarse es la necesidad de liderazgo y de innovación constante. Se sabe también que lo que no mejora empeora y que, en este campo, se debe primar el desarrollo y la innovación mantenida. Curiosamente se cuenta con los recursos y los profesionales necesarios, en general (si bien hay perfiles profesionales concretos que escasean),  pero falta la decisión de adoptar otro enfoque en la planificación y gestión, un enfoque más ligado a la verdadera transformación de la sanidad del futuro: el conocimiento y la comunicación.

  

La Atencion Primaria y la vida inteligente

En el año 2017 se estrena la película Life (Vida): en ella seis astronautas descubren indicios de la existencia de vida inteligente en Marte. Cuando comienzan a investigar, se dan cuenta de que esa forma de vida está mucho más evolucionada, y es infinitamente más aterradora, de lo que habían supuesto.

J. Tudor Hart, un médico de familia excepcional, recientemente fallecido, nos demostró con su práctica que era posible combinar la atención a la consulta con  la innovación y la participación activa en el cambio de modelo asistencial, de forma que se convirtió en un referente de la atención primaria. En un artículo publicado en la revista Atención Primaria en 1984, dejó escrita su famosa frase de  “existe vida inteligente fuera del hospital”. No es su principal contribución a la atención primaria y a la medicina de familia, pero sí una manera excelente de impulsar un modelo entonces en ciernes.

Una vida inteligente que, en efecto, sonaba en aquellos años  tan inaudito como el hallazgo de indicios de vida en Marte. Y que, como el ejemplo que representa J.T. Hart, fué capaz de reunir a un puñado de profesionales y de concitar voluntades y alianzas diversas para construir un modelo de Atención Primaria en España, aún cuando algunos colectivos (como sindicatos, colegios profesionales, o algunos partidos políticos) se posicionaran claramente en contra.

Es paradójico que, por contra, y en un momento en que la Atención Primaria está asentada en nuestro país, resulte una tarea casi inalcanzable plantear un cambio de modelo que genere entusiasmo y consenso, más allá de las reivindicaciones, en buena medida, atinadas, relacionadas con los presupuestos, o las inversiones.

En la película Life, los protagonistas descubren que no era esa la vida inteligente que esperaban encontrar en Marte y que en realidad lo que se encuentran supera cualquier expectativa previa, de forma que son los propios protagonistas los que se sienten amenazados por ella. 

En los más de 30 años de historia de la Atención Primaria, las demandas y expectativas de los ciudadanos son tales que superan lo razonable si valoramos las necesidades de salud, sin que por otra parte, y paralelamente, la relevancia social o el peso en términos presupuestarios lo justifique. Este desequilibrio entre las demandas y la capacidad de la oferta, choca frontalmente contra algunas partes muy concretas del sistema (los médicos de familia fundamentalmente) cuando la responsabilidad es del conjunto del sistema. 

También es cierto que para contribuir a actualizar o renovar el modelo que nació en los 80 y que tiene que afectar necesariamente a su estructura, organización, y funcionamiento, y no sólo a cambios cosméticos, es preciso abandonar la comodidad y aunar esfuerzo y responsabilidad, como en su día nos enseñó Tudor Hart. Pero, para ello, es obligado abandonar el ensimismamiento y la inercia, un sentimiento y una actitud en la que la "vida inteligente" se vuelve amenazante para la propia atención primaria. 

Sirvan estos comentarios de humilde homenaje al insigne médico de familia.