La "tormenta perfecta" y los modelos sanitarios

A menudo los debates acerca de la crisis, su impacto o las posibles alternativas de reformas suenan un tanto monolíticos, como si no estuviéramos ante una realidad compleja en la que se mezclan varios tipos de crisis, en una especie de "tormenta perfecta" y a su vez sugiere respuestas diversas, actuando sobre diferentes elementos del sistema en conjunto.

En este sentido, es fácil reconocer una crisis externa, de la que el sistema de salud es una de las víctimas, pero que en ningún caso ha contribuído a causarla. Y sin embargo, el ajuste del déficit público recae de forma importante en la sanidad, dada la porción de la "tarta" que se lleva el sistema de las arcas públicas. Se podría decir, en este sentido, que el sector es una víctima propiciatoria (literalmente, puesto que la expresión se reserva originariamente a aquella víctima que era sacrificada para obtener el beneficio/protección de los dioses, es decir, para que los dioses les fueran propicios)

Hay también una crisis interna, estructural, según la cual el propio sistema arrastra desde hace años una serie de ineficiencias que provocan  un crecimiento desmesurado de gasto, por encima del PIB. En este sentido, el sector ha sido también víctima de sus propios pecados. Si la crisis externa ha provocado una caída de ingresos, la interna provoca de año en año, y a menos de que seamos capaces de romper las inercias del sistema, una subida permanente de los gastos.

Pero no son sólo éstas las crisis: podríamos también hablar de una crisis de éxito, aquella que ha venido propiciada por un modelo en el que el Hospital, la especialización, la tecnología y los avances científicos nos han conducido a un situación en la que la esperzanza de vida, el control de determinadas enfermedades o de factores de riesgo han alcanzado niveles espectaculares en las últimas décadas. No es de extrañar que este modelo haya calado en los ciudadanos, que hoy reclaman un "hospital a la puerta de casa" , porque este ha sido el modelo predominante en las últimas décadas. Curiosamente, esta crisis conduce inexorablemente a la crisis estructural, institucional, pero no deberíamos olvidar que durante demasiados años la hemos venido propiciando, impulsando, cultivando, reconocimiento abiertamente sus logros pero permaneciendo ciegos a sus debilidades.

Pero la tormenta perfecta no sería tal si no nos encontráramos ante nuevos perfiles de demanda que ahora más que nunca reclaman una atención personalizada e integral, alguien al que puedan confiar sus problemas y al mismo tiempo capaz de movilizar a diferentes actores y recursos del sistema en beneficio del paciente. 

Seguirá habiendo colectivos, profesionales y ciudadanos, que seguirán clamando por el modelo "tecnocrático": unos por encontrar nichos profesionales que garanticen su desarrollo profesional y otros por reinvindicar lo que entienden que es un derecho, quizá porque durante tanto tiempo el propio sistema se fué configurando y estructurando en base a ese modelo. Ambos tratan de mantener un status quo, mientras que los pacientes crónicos, dependientes, o las nuevas necesidades sociosanitarias, reclaman abiertamente modelos diferentes. 

Los debates sobre la crisis deberían tratar de comprender la complejidad,  las nuevas necesidades de los pacientes y las familias, valorar los logros alcanzados, aclarar las prestaciones que el sistema público está dispuesto a ofertar, reconocer el papel de los "nuevos" proveedores de servicios, aceptar la diversidad de los modelos y las iniciativas locales,...etc. 

En un momento "mágico" parecen haberse encontrado frente a frente diferentes crisis y modelos, con toda su crudeza. "La tormenta perfecta".

 

Medicina en una nueva era

Si nos ponemos a pensar, posiblemente algunas ideas, prácticas y nuevas técnicas podrían formar parte de la Medicina en una nueva era. La misma relación con los pacientes está ya cambiando, no sólo porque, como se repite incesantemente, el papel del paciente pasa a ser más responsable y participativo, sino porque es el rol del profesional el que hace posible ese cambio al adoptar más el rol de asesor, agente o gestor. No podría haber, en este sentido, un paciente activo sin un profesional que tutorice, aconseje, informe, y que proporcione soporte emocional, cuando es necesario. Un papel que implica conducir al paciente por los vericuetos del sistema de salud, lo que no requiere, dicho sea de paso, moverse del sitio gracias a las nuevas tecnologías y a la Historía Clínica Electrónica. 

Desde hace años, al referirnos más especificamente a enfermos frágiles y a la necesidad de dirigir y coordinar los cuidados sanitarios y sociales, en el domicilio o en centros residenciales u hospitales, hablamos del gestor de casos, muy a menudo un enfermero o enfermera. El gestor de casos es ante todo un gestor de cuidadores, entre lo que se incluyen los profesionales y también los cuidadores familiares.

Como se ve, parecería clara la tendencia a evolucionar desde el profesional individual hacia el equipo de profesionales y en ello se incluyen el médico y la enfermera, otros especialistas (entre ellos, el internista, que pasaría a ser el médico de cabecera en el Hospital).  Profesionales que adquieren nuevas competencias, que están llamados a desempeñar nuevos roles o que parecen resurgir de una cierta indefinición, como parece estar ocurriendo con los trabajadores sociales (tanto en el Hospital como en el ámbito ambulatorio) o los psicólogos clínicos (llamados a desempeñar un papel clave en los equipos multidisciplinares y no sólo en los problemas de salud mental: lo son ya sin duda en algunos programas concretos, como los cuidados paliativos)

Pacientes, como ya se ha dicho, que están cambiando en su relación con el sistema sanitario. Son pacientes más informados, sin duda, con otras expectativas, también, que se asocian a menudo. Pero quizá, lo que mejor describirá el panorama cada vez más es la heterogeneidad: resulta difícil definir los rasgos distintivos de los pacientes, los cupos presentarán una cierta diversidad (la edad, el sexo, que eran variables que definían bien las características de los pacientes, no nos servirán por sí solas para predecir su comportamiento). Habrá pacientes acostumbrados a las nuevas tecnologías, con nuevas aplicaciones en su smartphone (que además lo utilizan para obtener la cita con su médico) y estos no son sólo los jóvenes (que por otra parte son también diferentes). Y junto a ellos, pacientes que no saben, ni quieren, asumir los autocuidados, que quieren seguir "poniéndose en manos" del médico. El panorama está caracterizado por la complejidad.

 Las nuevas tencologías serán, lo están siendo, algo que ya forma parte del paisaje: en unos años quizá no nos imaginemos lo que era la medicina y la consulta sin ellas.   Es más fácil en este caso imaginar cómo evolucionarán: el potencial está del lado del paciente y la familia, en el domicilio del paciente, en sistemas que permiten la comunicación con la enfermera casi a diario y que permiten enviar información por la red sobre el estado de salud del paciente, lo que representa una revolución sin moverse de casa. Las consultas "no presenciales" puede que sean con el tiempo más habituales que las presenciales.

Resulta paradójico, en este sentido, pensar en el escaso desarrollo (si lo comparamos con cualquier otro ámbito social) de las técnicas de comunicación entre profesionales: la telemedicina (telecardiología, telepsiquiatría,..) no parece consolidarse más que en contextos determinados. Parecería que otras variables entran en juego, pero sobre todo nos dice que en estos casos el futuro no va a depender tanto de la tecnología como de los profesionales que la utilizan.

 Y qué pasará con las medicinas alternativas?, ¿cómo será la Cartera de servicios? Las terapias de la nueva era serán terapias alternativas que convivirán con las tradicionales, cada una con sus indicaciones concretas. Se están rompiendo ya las barreras científicas que las mantenían en la marginalidad y, cada vez más, emergen en Jornadas, cursos formales o merecen incluso el reconocimiento de las Sociedades Científicas (algunas ya forman parte del programa docente). Costará,  pero la evolución parece imparable. La homeopatía, reflexoterapia, técnicas de relajación, acupuntura, y algunas otras no son a estas alturas tan inéditas como lo eran hace pocos años.

Pero la verdadera explosión en el desarrollo científico y tecnológico está por llegar: la genómica, la medicina regenerativa, la nanotecnología, la reingeniería genética, la robótica,.. representan una auténtica revolución, una vuelta del calcetín, a la que sin embargo no podremos incorporar en la práctica en muchos años y no sólo por culpa de la crisis.  Es aquí donde podría experimentarse con proyectos de colaboración público-privados y no en privatizar hospitales comarcales.

Gestión Clínica: ida y vuelta

Abundan, en los últimos tiempos, los presagios de cambios, turbulencias y revoluciones, que además la realidad parece confirmar.  De hecho, en este blog ya nos referimos a ello, en una referencia, poco científica por cierto, a propósito de la constelación de Urano en Aires (Urano en Aries) Hablábamos de  "Una época de vacíos, de caos, necesarios para la adquisición de nuevas mentalidades, de nuevos comienzos, de procesos de cambio, también de miedos, de resistencias,..”   

Los astrólogos hablan también de cambios bruscos, traumáticos, que pueden también desvanecerse con la misma velocidad con la que nacen (la primavera árabe se quedó precisamente en eso, en una primavera).

Sin dar mayor pávulo a esos augurios, me quedaré simplemente con algunas reflexiones, al hilo precisamente de los cambios efímeros, fugaces, aquellos que son de traje o cosméticos. Consisten en una apariencia de cambio: en el fondo se trata de mantener el status quo, pero el cambio es coyuntural, forzado por las circunstancias.

En nuestro sector hay numerosos ejemplos al respecto: la implantación de la gestión clínica como modelo en el que se pretende implicar al profesional en la gestión, es uno de ellos. Su implantación ha sido objeto de un movimiento pendular de ida y vuelta, con experiencias de éxito que suceden a momentos de inercia y de bloqueo y sin que el conjunto del sistema se vea realmente afectado por el cambio.

Por lo general, son experiencias que destacan precisamente por su singularidad, sin que lleguen a afectar la "línea de flotación", las reglas de juego. Muchas veces se trata de viejos proyectos con caras nuevas, "nuevos trajes" con hábitos semejantes.

El modelo que predomina es el que trata de trasladar a los profesionales los valores y las técnicas "clásicas" de la gestión: el control, la jerarquía, la motivación extrínseca, los incentivos, la competencia,..etc.  Los "contratos de gestión clínica" son un compendio de estos principios. Son valores y técnicas que dejan por el camino a los que no "se apuntan", un colectivo de profesionales que no se identifican con la organización, que prefieren "dedicarse a lo suyo". No importa en qué medida se progresa, puesto que precisamente su éxito se cifra en esta diferencia y ésta es también la prueba de su fracaso.

La gestión clínica es un buen modelo, pero, por este camino, será difícil que acabe siendo "el modelo". Para empezar, habría que cambiar el chip y no conformarse con trasladar a la Unidad de Gestión Clínica las herramientas, los métodos y los comportamientos propios de la Gerencia. Se deduce que uno de los mayores obstáculos para que la gestión clínica se imponga como sistema de relaciones, como forma de comportamiento, son los propios gerentes. Se necesitan líderes clínicos antes que gestores.

Se trataría, más bien,  de propagar valores como el aprendizaje, la colaboración, la diversidad, la transparencia, el reconocimiento, la necesidad de compartir entre profesionales, niveles asistenciales y sectores, la estructura en red, ..etc. Los elementos "duros" de la gestión  se combinan con elementos "blandos" (la identificación con un proyecto, la motivación intrínseca, el sentido de pertenencia,.. etc)

El modelo, además, requiere romper algunas barreras:  las barreras territoriales, las de la jerarquía y el liderazgo unipersonal, las del contrato y la  de los incentivos económicos. Tiene que crecer en estructuras nuevas, integradas, y en procesos compartidos en el que los responsables del proceso son los verdaderos líderes. Se deben abrir nuevas alternativas organizativas: Integración en red entre Hospitales, unidades interniveles, agrupaciónes de servicios,..etc

Requiere también encontrar el equilibrio entre la autonomía y la responsabilidad, lo que nos hace pensar en enfrentar otra crisis: la del profesionalismo. Pero esto es harina de otro costal.

En épocas críticas, cuando más difícil puede resultar hacer grandes "mudanzas" es precisamente cuando más es necesario el cambio, pero no el cosmético, sino el duradero, el que afecta al comportamiento, a las "reglas de juego".

 

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Ciencia, Arte y Política

¿Còmo será el sistema sanitario dentro de 15  años?.  ¿Còmo será la sociedad?. Si, para entonces, hemos conseguido salir de la actual situación critica de recortes, ajustes y primas de riesgo desbocadas, ¿seguiremos teniendo un sistema universal, accesible y equitativo?.

Uno de los participantes en las manifestaciones de estos últimos días, a preguntas de un periodista, contestaba que sencillamente "no veía claro el futuro del país".  Con un poco de perspectiva histórica, si somos capaces, por un momento, de dejar de pensar en los acontecimientos de los últimos días, meses y años y en los de los pròximos días, meses y años, y si, con un esfuerzo aún mayor, fuèramos capaces de imaginar el escenario de los pròximos 15 años, llegaríamos a una sola certeza: la de que el ritmo del cambio es tan acelerado, que probablemente nunca antes nos hemos encontrado ante situaciones que en un lapso de días o meses cambian a pasos agigantados. Cambios tecnològicos, que a su vez tienen un impacto econòmico y en el nivel y calidad de vida de las poblaciones; cambios que se transmiten y se difunden de un país a otro; cambios demográficos y culturales, cambios que afectan a la estructura familiar; cambios provocados directamente por la perspectiva de gènero, que afectan a todo el tejido laboral, cultural, familiar, etc.  Los pacientes, los profesionales sanitarios, dejarán de ser lo que eran hace no muchos años. Al finalizar este ejercicio de prospecciòn llegaremos seguramente a la conclusiòn de que nada volverá a ser lo que fue,  lo que no quiere decir que sea mejor: las finanzas, los bancos, pero también las instituciones, la sanidad, la educaciòn, las familias, los jòvenes, las mujeres, los ancianos, la sociedad será sin duda distinta.

Por eso lo importante quizá sea hasta qué punto podemos planificar, o mejor aún contribuir a remodelar el futuro, al menos en nuestro entorno más cercano, en nuestro servicio sanitario, en nuestro centro de salud, en nuestra relaciòn con los pacientes,  más allá de las decisiones que se adopten en Bruselas o en el FMI.  El ejercicio de planificar, una de las funciones mas importantes de la gestión, no está de moda. En su lugar se hacen planes a corto plazo, o simplemente se plantean nuevas estrategias, que, en realidad suponen una vuelta al pasado (que en estos tiempos sí puede decirse que siempre fuè mejor). No es de extrañar que suframos una especie de "shock del cambio", cuya única respuesta posible es la vuelta al pasado, o el "salvese quien pueda", o a lo sumo repetir planes que nacen lastrados porque las condiciones han cambiado en el lapso de pocos días o meses.  Paradojicamente nunca ha sido tan importante planificar como ahora, pero no para prolongar el presente a los años venideros, sino para imaginar futuros probables, posibles y preferibles.  Probables, porque necesitamos conocer, partiendo de la situaciòn actual, pero también reconociendo las tendencias y los cambios socioculturales, lo que razonablemente puede pasar en el futuro. Posibles, porque también necesitamos imaginar, innovar, crear nuevos escenarios si no queremos vernos atrapados en el pasado, superados por los acontecimientos que escapan a la comprensión racional de la realidad. Preferibles, porque es preciso que en este ejercicio participen todos los actores, inclusive las minorías, la sociedad, en un proceso profundamente democrático.

Nuestro modelo de salud, como el de educación, como los servicios sociales, necesitan hacer ejercicios de planificación para 5 años, al menos, pero se encuentran ante la encrucijada de un cambio social acelerado, vertiginoso, que hace impredecibles las condiciónes que van a dominar el escenario, ni si quiera pasado mañana.  El problema estriba en que el enfoque que utilizamos, en el que los objetivos económicos dominan la escena, y en el que el discurso tècnico se crea en círculos restringidos y se despliega de arriba abajo, hace tiempo que dejó de ser válido, quedando exclusivamente como un ejercicio teórico, sin mayor impacto que el que pueda tener un articulo de opinión (en este caso la opinión de expertos o tecnócratas).  Hace tiempo que tales intentos se han demostrado inútiles para provocar el cambio, ni en el sector publico ni en las empresas privadas. Se necesitan las dosis adecuadas de ciencia (conocimiento), arte (imaginaciòn) y política (visiòn del interès general, participaciòn, democracia) para construir, y no sòlo sufrir, el futuro.

Me atrevería a decir que los tres ingredientes son necesarios tanto si se pretende elaborar un plan estratègico, un proyecto de reorganizaciòn de un servicio de salud, o un plan de mejora de un centro de salud.  En nuestro sistema de salud puede que haya excedente de ciencia (aunque quizá anclada en los mètodos clásicos, sin atreverse a dar el salto de una vez a las nuevas tecnologías), pero falta imaginaciòn y política. No es de extrañar que en estas condiciones volvamos una y otra vez a repetir errores, a vernos atrapados en la frialdad de los mismos datos, a repetir discursos y planes que dan vueltas, como en un tiovivo, a los mismos argumentos.

Claro que, ¿será posible mantenerse al margen del BCE, el FMI, los mercados, las primas de riesgo,..etc? ¿o quizá en algún lugar quede algún atisbo de ciencia, arte y política?

Recortes, modelos y visiones

Ernesto Gore, profesor de las Universidades de Buenos Aires y de San Andrés, apuntaba, en el prólogo a un conocido libro y a propósito de la capacidad de aprender de las organizaciones,  que "en un contexto turbulento como el actual nadie puede sentirse fuerte por lo que es. La única fortaleza posible es la que proviene de ser capaz de responder, de poder dejar de ser lo que se es para ser lo que sea necesario"


Este debería ser el caso de los sistemas sanitarios de los países desarrollados, incluído el nuestro, suponiendo que fueran organizaciones flexibles, inteligentes y capaces de responder a los extraordinarios retos a los que se enfrentan. La respuesta a las urgencias presupuestarias, aplazan las reformas de fondo dejando para mejores momentos la definición de un modelo que, por otra parte, garantizaría a medio plazo la estabilidad del sistema y la adaptación necesaria a las nuevas demandas sociales. 


Sorpende, además, que por la vía de los ajustes (sin duda necesarios, si bien su impacto sobre la eficiencia y más especialmente sobre la equidad del sistema hubiera exigido un mayor consenso) se trate de redefinir algunos de los principios sobre los que se apoyaba el Sistema, como el de la universalidad. El impacto del "artículo 3" se apreciará más claramente en los próximos meses.

Además de la sostenibilidad económica debería preocupar la aceptación social, para lo cual se precisan reformas y nuevos modelos: empezando por redefinir nuevas reglas de juego y de gobernanza, que hagan efectivas la participación social;  un nuevo modelo de gestión pública, que analice las necesidades sociales prioritarias, que difunda información relevante, de forma transparente; una Agencia de Evaluación independiente no sólo para la evaluación de nuevas tecnologías sino también para establecer estándares de buenas prácticas.

La complejidad de la situación actual, la dificultad para predecir o planificar, la heterogeneidad y diversidad de las nuevas sociedades, hace que se adopten soluciones simples, que no son suficientes y que ahondan en la brecha entre la oferta y la demanda. La situación no es comparable a la que se presentó en los años 80: ya no se trata sólo de definir un modelo y ponerlo en marcha. Los nuevos valores, como la autonomía del paciente, la necesidad de innovar y adaptarse a los cambios, la iniciativa personal, la colaboración e integración entre diferentes (y nuevos) proveedores de servicios, la atención a los pacientes crónicos o la necesaria autonomía de los profesionales, reclaman modelos alternativos

La pregunta es si es posible avanzar en la construcción de un sistema de salud acorde a las nuevas demandas, necesidades y expectativas de la sociedad (y por lo tanto de los ciudadanos y de los profesionales) en escenarios con recursos cada vez más limitados. Quizá habría que empezar por renovar los discursos, por definir nuevas visiones.  Visiones que sustituyeran a aquellas que en los 80 ilusionaron a muchos profesionales.


De momento, queda pendiente la modernización del SNS, de la que solo tenemos noticias gracias a algunos proyectos innovadores iniciados en algunas CCAA.

Historias y Cuentos

Rescato un artículo de hace unos años, pero que conserva la frescura inicial y además se había traspapelado entre los archivos de windows, y porqué, además, me apetece poco opinar algo sobre las noticias "de actualidad".

Un mercader de alfombras vió que su alfombra más bella tenía un bulto en el centro. Se plantó sobre el bulto para achatarlo, y lo consiguió. Pero el bulto reapareció en otra parte. Saltó de nuevo sobre él, y desapareció momentáneamente para reaparecer en otra parte. El mercader saltó una y otra vez, restregando y estropeando la alfombra en su frustración; hasta que al final alzó una esquina de la alfombra y vió salir una malhumorada serpiente.

En Rebelión en la Granja, de G. Orwell, el caballo Boxer siempre tenía la misma respuesta a cualquier dificultad: "Trabajaré con mayor empeño". Al principio, su bien intencionada diligencia inspiraba a todos, pero gradualmente su empeño comenzó a tener efectos sutiles y contraproducentes. Cuanto más trabajaba, más trabajo había. Boxer ignoraba que los cerdos que manejaban la granja los estaban manipulando para su propio provecho. La diligencia de Boxer ayudaba a impedir que los demás animales vieran lo que hacían los cerdos.

En una versión moderna de una antigua historia sufí, un viandante encuentra a un borracho gateando bajo un farol callejero. Le ofrece ayuda y averigua que el borracho está buscando las llaves de la casa. Al cabo de unos minutos pregunta: "Dónde se le cayeron"  El borracho responde que se le cayeron frente a la puerta: "¿Entonces por qué las busca aquí?", pregunta el viandante. "Porque junto a mi puerta no hay luz", responde el borracho.

Otra historia sufí se refiere a tres ciegos que se encuentran con un elefante. "Es una cosa grande y áspera , ancha y extensa como una alfombra", dijo el primero, cogiendo una oreja.  El segundo, cogiendo la trompa, exclamó: "Yo tengo la verdad. Es un tubo recto y hueco".  Y el tercero, cogiendo una pata delantera, señaló: "Es poderoso y firme como una columna".  La historia sufí termina con esta conclusión: "Dado el modo de conocer de estos hombre, jamás conocerán un elefante.

Según otra historia sufí, un ciego vagaba extraviado por el bosque, tropezó y se cayó. Al tantear el suelo del bosque, el ciego descubrió que había caído sobre un tullido. El ciego y el tullido entablaron una conversación, conmiserándose de su destino. El ciego dijo: "Hace una eternidad que vago por el bosque, y no encuentro la salida". El tullido dijo: "Hace una eternidad que estoy tirado en el suelo del bosque, y no puedo levantarme para salir". Mientras conversaban, el tullido exclamó de pronto: "Ya lo tengo. Tu me sostienes en los hombros y yo te digo hacia donde ir. Juntos hallaremos el modo de salir del bosque". Según el antiguo narrador, el ciego simbolizaba la racionalidad, y el tullido la intuición. No podremos salir del bosque a menos que aprendamos a integrar ambas cosas.

Las historias anteriores ilustran la forma en que las personas y las instituciones se enfrentan habitualmente a los problemas complejos y las consecuencias no deseadas que dicho comportamiento provocan: la mayor parte de las veces, los problemas se agravan y se consolidan, generando impotencia y frustración.

Una de las formas más frecuentes de abordar los problemas complejos, ilustrada por el mercader de alfombras,  es “desplazarlos”, en el tiempo o en el espacio, a otras partes del sistema, de manera que, con frecuencia, los problemas de hoy derivan de “soluciones” del pasado, adoptadas a menudo por otras personas.

La historia extraída de Rebelión en la Granja pone de manifiesto otra de las reacciones frecuentes: la de redoblar los esfuerzos iniciales, presionando en la misma dirección (ya sea activa o pasivamente), lo cual es valorado positivamente. El hecho es que, en ocasiones, este mismo comportamiento está contribuyendo a crear mayores obstáculos.

El cuento del borracho que busca las llaves hace referencia al hecho de que, por lo general, recurrimos a soluciones conocidas y obvias, sin reparar que, si fuera así, ya se habría solucionado el problema inicial.

La historia de los elefantes ilustra el fenómeno frecuente de tratar de comprender una realidad compleja, dividiéndola en partes, de forma que no se alcanza a comprender el sistema en conjunto. En las organizaciones, toma la forma de preocuparse exclusivamente del puesto de trabajo, sin entender que una visión global redundaría en la mejora de nuestro propio trabajo.

Es muy posible que, si has llegado hasta aquí, se te hayan ocurrido ejemplos de nuestra propia organización: algunas decisiones adoptadas hace años en relación con la definición de tareas en los equipos de atención primaria constituyen la causa de algunos de los problemas organizativos actuales; algunas de las herramientas de gestión incorporadas en los últimos años, que inicialmente no han alcanzado los resultados esperados, parecen seguir el camino del caballo Boxer; las medidas adoptadas frente a problemas complejos, como la coordinación primaria-especializada, insisten en medidas conocidas, como el borracho que busca las llaves; la forma en que está diseñada la organización, está impidiendo que la gente se percate de la interacciones importantes, más allá de su puesto de trabajo.

La última de las historias hace referencia a una de las disciplinas descritas por Peter Senge en su libro "La Quinta Disciplina" (Granica, Barcelona, 1995): el dominio personal, caracterizado por integrar la razón y la intuición, en contra de la opinión frecuente, según la cual ambos aspectos se oponen.

La existencia de organizaciones que desaparecen o que sobreviven en la mediocridad, viene determinada, no tanto por la incertidumbre y los rápidos cambios tecnológicos y de todo tipo propios de la sociedad moderna, sino por la incapacidad de la organización para aprender. El tipo de problemas y la forma de abordarlos refleja una forma de pensar que conduce por sí misma al enquistamiento. De ahí la necesidad de comprender la realidad desde nuevas perspectivas: las disciplinas necesarias para ello constituyen en conjunto el "pensamiento sistémico".

Es un libro recomendable, sobre todo para ser conscientes de que quizá los problemas puedan resolverse si se ven de otro modo.

Va por tí, Blanca. 

La gobernanza en salud y el rábano y las hojas

Hay palabras que parecen marcar una época y otras que, sin dejan de estar en primer plano parecen sufrir un cierto desgaste, posiblemente por su utilización desmedida. Entre las segundas podría estar la calidad y entre las primeras la gobernanza. Se trata de un término polivalente que va más allá del término gobernabilidad o buen gobierno y que admite diferentes dimensiones y actores y sobre todo hace referencia a sus relaciones y a su impacto en la cultura y en la sociedad en general. 


Lo que es relevante del término aplicado al sector salud no son sólo sus dimensiones (transparencia, responsabilidad, participación, eficacia, etc) o sus niveles de aplicación (nivel político, organizativo o clínico) sino las interacciones de los diferentes actores y el cambio que las nuevas tecnologías y la sociedad del conocimiento está produciendo  en su evolución. 


La ruptura de la línea jerárquica, la emergencia de colectivos que reclaman participación y propician espacios alternativos en las redes sociales, la interconexión, la posibilidad de construir una inteligencia colectiva que supera a las organizaciones e instituciones tradicionales caracterizan las nuevas sociedades complejas. En ellas conviven las organizaciones tradicionales (de profesionales, de usuarios, de gestores) que tienden a enrocarse en sus propios intereses, servicios de salud en los que los objetivos no están definidos y, sobre todo, organizaciones y actores que no se relacionan entre sí, alimentando la impermeabilidad y la desconfianza.


La transparencia, responsabilidad y participación debería afectar a todos los actores (políticos, gestores, profesionales y ciudadanos) y más allá, gracias a las nuevas tecnologías, sería factible construir nuevos espacios de participación, nuevos sistemas flexibles y adaptativos (algo que es imprescindible para preservar la sostenibilidad del sistema de salud que, dicho sea de paso, no va a ser posible si se pretende que todo siga igual)


No debería sonar tan utópico sino tomamos el rábano (la posibilidad de que los ciudadanos puedan participar en el proceso de decisiones políticas) por las hojas (conformándonos con adoptar decisiones, políticas, de gestión o clínicas en beneficio de las personas). El intercambio y la negociación entre los actores sería, en este sentido, la estrategia clave para avanzar en el buen gobierno sanitario.