Recortes, modelos y visiones

Ernesto Gore, profesor de las Universidades de Buenos Aires y de San Andrés, apuntaba, en el prólogo a un conocido libro y a propósito de la capacidad de aprender de las organizaciones,  que "en un contexto turbulento como el actual nadie puede sentirse fuerte por lo que es. La única fortaleza posible es la que proviene de ser capaz de responder, de poder dejar de ser lo que se es para ser lo que sea necesario"


Este debería ser el caso de los sistemas sanitarios de los países desarrollados, incluído el nuestro, suponiendo que fueran organizaciones flexibles, inteligentes y capaces de responder a los extraordinarios retos a los que se enfrentan. La respuesta a las urgencias presupuestarias, aplazan las reformas de fondo dejando para mejores momentos la definición de un modelo que, por otra parte, garantizaría a medio plazo la estabilidad del sistema y la adaptación necesaria a las nuevas demandas sociales. 


Sorpende, además, que por la vía de los ajustes (sin duda necesarios, si bien su impacto sobre la eficiencia y más especialmente sobre la equidad del sistema hubiera exigido un mayor consenso) se trate de redefinir algunos de los principios sobre los que se apoyaba el Sistema, como el de la universalidad. El impacto del "artículo 3" se apreciará más claramente en los próximos meses.

Además de la sostenibilidad económica debería preocupar la aceptación social, para lo cual se precisan reformas y nuevos modelos: empezando por redefinir nuevas reglas de juego y de gobernanza, que hagan efectivas la participación social;  un nuevo modelo de gestión pública, que analice las necesidades sociales prioritarias, que difunda información relevante, de forma transparente; una Agencia de Evaluación independiente no sólo para la evaluación de nuevas tecnologías sino también para establecer estándares de buenas prácticas.

La complejidad de la situación actual, la dificultad para predecir o planificar, la heterogeneidad y diversidad de las nuevas sociedades, hace que se adopten soluciones simples, que no son suficientes y que ahondan en la brecha entre la oferta y la demanda. La situación no es comparable a la que se presentó en los años 80: ya no se trata sólo de definir un modelo y ponerlo en marcha. Los nuevos valores, como la autonomía del paciente, la necesidad de innovar y adaptarse a los cambios, la iniciativa personal, la colaboración e integración entre diferentes (y nuevos) proveedores de servicios, la atención a los pacientes crónicos o la necesaria autonomía de los profesionales, reclaman modelos alternativos

La pregunta es si es posible avanzar en la construcción de un sistema de salud acorde a las nuevas demandas, necesidades y expectativas de la sociedad (y por lo tanto de los ciudadanos y de los profesionales) en escenarios con recursos cada vez más limitados. Quizá habría que empezar por renovar los discursos, por definir nuevas visiones.  Visiones que sustituyeran a aquellas que en los 80 ilusionaron a muchos profesionales.


De momento, queda pendiente la modernización del SNS, de la que solo tenemos noticias gracias a algunos proyectos innovadores iniciados en algunas CCAA.

Historias y Cuentos

Rescato un artículo de hace unos años, pero que conserva la frescura inicial y además se había traspapelado entre los archivos de windows, y porqué, además, me apetece poco opinar algo sobre las noticias "de actualidad".

Un mercader de alfombras vió que su alfombra más bella tenía un bulto en el centro. Se plantó sobre el bulto para achatarlo, y lo consiguió. Pero el bulto reapareció en otra parte. Saltó de nuevo sobre él, y desapareció momentáneamente para reaparecer en otra parte. El mercader saltó una y otra vez, restregando y estropeando la alfombra en su frustración; hasta que al final alzó una esquina de la alfombra y vió salir una malhumorada serpiente.

En Rebelión en la Granja, de G. Orwell, el caballo Boxer siempre tenía la misma respuesta a cualquier dificultad: "Trabajaré con mayor empeño". Al principio, su bien intencionada diligencia inspiraba a todos, pero gradualmente su empeño comenzó a tener efectos sutiles y contraproducentes. Cuanto más trabajaba, más trabajo había. Boxer ignoraba que los cerdos que manejaban la granja los estaban manipulando para su propio provecho. La diligencia de Boxer ayudaba a impedir que los demás animales vieran lo que hacían los cerdos.

En una versión moderna de una antigua historia sufí, un viandante encuentra a un borracho gateando bajo un farol callejero. Le ofrece ayuda y averigua que el borracho está buscando las llaves de la casa. Al cabo de unos minutos pregunta: "Dónde se le cayeron"  El borracho responde que se le cayeron frente a la puerta: "¿Entonces por qué las busca aquí?", pregunta el viandante. "Porque junto a mi puerta no hay luz", responde el borracho.

Otra historia sufí se refiere a tres ciegos que se encuentran con un elefante. "Es una cosa grande y áspera , ancha y extensa como una alfombra", dijo el primero, cogiendo una oreja.  El segundo, cogiendo la trompa, exclamó: "Yo tengo la verdad. Es un tubo recto y hueco".  Y el tercero, cogiendo una pata delantera, señaló: "Es poderoso y firme como una columna".  La historia sufí termina con esta conclusión: "Dado el modo de conocer de estos hombre, jamás conocerán un elefante.

Según otra historia sufí, un ciego vagaba extraviado por el bosque, tropezó y se cayó. Al tantear el suelo del bosque, el ciego descubrió que había caído sobre un tullido. El ciego y el tullido entablaron una conversación, conmiserándose de su destino. El ciego dijo: "Hace una eternidad que vago por el bosque, y no encuentro la salida". El tullido dijo: "Hace una eternidad que estoy tirado en el suelo del bosque, y no puedo levantarme para salir". Mientras conversaban, el tullido exclamó de pronto: "Ya lo tengo. Tu me sostienes en los hombros y yo te digo hacia donde ir. Juntos hallaremos el modo de salir del bosque". Según el antiguo narrador, el ciego simbolizaba la racionalidad, y el tullido la intuición. No podremos salir del bosque a menos que aprendamos a integrar ambas cosas.

Las historias anteriores ilustran la forma en que las personas y las instituciones se enfrentan habitualmente a los problemas complejos y las consecuencias no deseadas que dicho comportamiento provocan: la mayor parte de las veces, los problemas se agravan y se consolidan, generando impotencia y frustración.

Una de las formas más frecuentes de abordar los problemas complejos, ilustrada por el mercader de alfombras,  es “desplazarlos”, en el tiempo o en el espacio, a otras partes del sistema, de manera que, con frecuencia, los problemas de hoy derivan de “soluciones” del pasado, adoptadas a menudo por otras personas.

La historia extraída de Rebelión en la Granja pone de manifiesto otra de las reacciones frecuentes: la de redoblar los esfuerzos iniciales, presionando en la misma dirección (ya sea activa o pasivamente), lo cual es valorado positivamente. El hecho es que, en ocasiones, este mismo comportamiento está contribuyendo a crear mayores obstáculos.

El cuento del borracho que busca las llaves hace referencia al hecho de que, por lo general, recurrimos a soluciones conocidas y obvias, sin reparar que, si fuera así, ya se habría solucionado el problema inicial.

La historia de los elefantes ilustra el fenómeno frecuente de tratar de comprender una realidad compleja, dividiéndola en partes, de forma que no se alcanza a comprender el sistema en conjunto. En las organizaciones, toma la forma de preocuparse exclusivamente del puesto de trabajo, sin entender que una visión global redundaría en la mejora de nuestro propio trabajo.

Es muy posible que, si has llegado hasta aquí, se te hayan ocurrido ejemplos de nuestra propia organización: algunas decisiones adoptadas hace años en relación con la definición de tareas en los equipos de atención primaria constituyen la causa de algunos de los problemas organizativos actuales; algunas de las herramientas de gestión incorporadas en los últimos años, que inicialmente no han alcanzado los resultados esperados, parecen seguir el camino del caballo Boxer; las medidas adoptadas frente a problemas complejos, como la coordinación primaria-especializada, insisten en medidas conocidas, como el borracho que busca las llaves; la forma en que está diseñada la organización, está impidiendo que la gente se percate de la interacciones importantes, más allá de su puesto de trabajo.

La última de las historias hace referencia a una de las disciplinas descritas por Peter Senge en su libro "La Quinta Disciplina" (Granica, Barcelona, 1995): el dominio personal, caracterizado por integrar la razón y la intuición, en contra de la opinión frecuente, según la cual ambos aspectos se oponen.

La existencia de organizaciones que desaparecen o que sobreviven en la mediocridad, viene determinada, no tanto por la incertidumbre y los rápidos cambios tecnológicos y de todo tipo propios de la sociedad moderna, sino por la incapacidad de la organización para aprender. El tipo de problemas y la forma de abordarlos refleja una forma de pensar que conduce por sí misma al enquistamiento. De ahí la necesidad de comprender la realidad desde nuevas perspectivas: las disciplinas necesarias para ello constituyen en conjunto el "pensamiento sistémico".

Es un libro recomendable, sobre todo para ser conscientes de que quizá los problemas puedan resolverse si se ven de otro modo.

Va por tí, Blanca. 

La gobernanza en salud y el rábano y las hojas

Hay palabras que parecen marcar una época y otras que, sin dejan de estar en primer plano parecen sufrir un cierto desgaste, posiblemente por su utilización desmedida. Entre las segundas podría estar la calidad y entre las primeras la gobernanza. Se trata de un término polivalente que va más allá del término gobernabilidad o buen gobierno y que admite diferentes dimensiones y actores y sobre todo hace referencia a sus relaciones y a su impacto en la cultura y en la sociedad en general. 


Lo que es relevante del término aplicado al sector salud no son sólo sus dimensiones (transparencia, responsabilidad, participación, eficacia, etc) o sus niveles de aplicación (nivel político, organizativo o clínico) sino las interacciones de los diferentes actores y el cambio que las nuevas tecnologías y la sociedad del conocimiento está produciendo  en su evolución. 


La ruptura de la línea jerárquica, la emergencia de colectivos que reclaman participación y propician espacios alternativos en las redes sociales, la interconexión, la posibilidad de construir una inteligencia colectiva que supera a las organizaciones e instituciones tradicionales caracterizan las nuevas sociedades complejas. En ellas conviven las organizaciones tradicionales (de profesionales, de usuarios, de gestores) que tienden a enrocarse en sus propios intereses, servicios de salud en los que los objetivos no están definidos y, sobre todo, organizaciones y actores que no se relacionan entre sí, alimentando la impermeabilidad y la desconfianza.


La transparencia, responsabilidad y participación debería afectar a todos los actores (políticos, gestores, profesionales y ciudadanos) y más allá, gracias a las nuevas tecnologías, sería factible construir nuevos espacios de participación, nuevos sistemas flexibles y adaptativos (algo que es imprescindible para preservar la sostenibilidad del sistema de salud que, dicho sea de paso, no va a ser posible si se pretende que todo siga igual)


No debería sonar tan utópico sino tomamos el rábano (la posibilidad de que los ciudadanos puedan participar en el proceso de decisiones políticas) por las hojas (conformándonos con adoptar decisiones, políticas, de gestión o clínicas en beneficio de las personas). El intercambio y la negociación entre los actores sería, en este sentido, la estrategia clave para avanzar en el buen gobierno sanitario.

La revolución social y el truco de la abuela

Comenta acertadamente Joan Gené en relación con los cambios en las organizaciones sanitarias en tiempos de crisis que "Los líderes que facilitan este reto adaptativo no son aquellos directivos visionarios que conducen el rebaño. Al contrario, las soluciones a los retos adaptativos no están en la mano de los directivos, sino en la inteligencia colectiva de los empleados de todos los niveles de la organización. En nuestro caso también de los pacientes"(http://www.forumclinic.org/blogs/blog-del-editor/liderazgo_tiempo_crisis) 

Añadiríamos nosotros, sin desdeñar el potencial de los profesionales y directivos, que el principal motor puede proceder de los propios pacientes, familiares, ciudadanos, que se asocian y movilizan activamente o, mejor aún, protagonizan una revolución silenciosa, diaria, que acaba incidiendo directamente en la carga de flotación de la organización. 

Esta revolución procede de los cambios sociales, de los nuevos patrones de comportamiento, de las nuevas formas que adquiere la relación entre los individuos y la organizaciones y que, a su vez, es fruto de los cambios socioculturales que se suceden de forma progresiva e imparable. 

Estos cambios no son visibles, ni siquiera en los diferentes estudios de la demanda asistencial, en los que tan sólo llegamos a apreciar una parte del problema: aquella que tiene que ver con la evolución demográfica.   La evolución demográfica es solo una de las variables a tener en cuenta.  También debemos valorar otras dimensiones de índole sociocultural. 

Es muy problable que los cambios socioculturales (entre los cuales se encuentra el cambio de modelo de convivencia en el seno del núcleo familiar) expliquen por qué desde hace no muchos años se está planteando con urgencia el cambio en el modelo de atención a los pacientes crónicos, cuando tanto los cambios demográficos como los epidemiológicos eran ya conocidos desde hace más de una década. También podrían explicar, en los paises de nuestro entorno, una mayor senbilidad y necesidad de ayuda a los pacientes dependientes.

Los cambios socioculturales, el estudio de colectivos socialmente vulnerables, el perfil de la demanda asistencial entre la población inmigrante o la incidencia de la familia y los cambios que se han ido produciendo en el núcleo familiar son aspectos trascendentes, que se conocen gracias a estudios con frecuencia externos al sistema de salud.

Estos estudios no proporcionan información inmedita ni cuantitativa sobre la demanda asistencial, sino más bien sobre aspectos que mediatizan la relación entre los individuos y el sistema sanitario, aspectos que aunque no se traduzcan en demandas concretas a los servicios de salud, explican sin lugar a dudas la evolución de los patrones socioculturales y familiares y por tanto, y en último término, la imagen social de los centros sanitarios.  De ahí la importancia de comprender algunos de estos nuevos perfiles o patrones. 

Son cambios que ponen de manifiesto un rol de paciente, de ciudadano, que pasa de la resignación a la acción positiva, se asocia, de forma real o virtual, hace propuestas y las pone en común, adoptando en definitiva una nueva forma de estar y de relacionarse.
 

Son nuevos roles que surgen del cambio social, entre los que se encuentra, por ejemplo el de las "abuelas y abuelos", una nueva generación capaz de borrar del mapa a la generación anterior (la abuela de pelo blanco que con paciencia y cariño cuidaba a sus nietos, conformista y resignada), que pasa a ser un elemento activo, mayoritariamente femenino, protagonista no solo en el ámbito familiar, sino tambien en la sociedad.

"De aquella imagen tradicional, hasta llegar a las abuelas de hoy, ha llovido mucho. La palabra abuela cada vez sugiere menos la imagen de ancianita que espera sus últimos momentos al lado de los suyos. Hoy las abuelas hacen deporte, viajan, visten juveniles, deciden ampliar sus conocimientos, se cuidan y sobre todo, quieren disfrutar de la vida. Más allá de la imagen, la figura de la abuela es hoy motivo de estudio por parte de la comunidad científica, al considerarla pieza clave para comprender la evolución humana y el futuro de nuestra especie.

La menopausia -fin de la actividad menstrual- es lo que da lugar a la figura de la abuela. Un ‘truco’ que supuso un paso evolutivo necesario para remontar los últimos escalones de la evolución de nuestra especie.   La prolongación de esta etapa,  tanto en años, como en actividad, provocará en muy pocos años un boom de abuelas" (El truco de la abuela)

"Nos enfrentamos a una auténtica revolución protagonizada por las ‘superabuelas’ capaces de promover una nueva forma de ejercer el poder en el seno de la empresa, la familia y las relaciones cotidianas", advierte Gil Calvo.

"Hasta ahora, estas relaciones estaban regidas por el estilo de mando masculino, mucho más patriarcal y agresivo, lo que las convertía en organizaciones jerárquicas. Pero a partir de esta ‘invasión’ estas relaciones se convertirán en redes de interacción cooperativa, basadas en la reciprocidad horizontal y por las que circulará la lealtad o inteligencia emocional que caracteriza a las mujeres, dada la capacidad expresiva de su capital social". (Enrique Gil Calvo: El poder gris. Una nueva forma de entender la vejez, Mondadori, 2003.)

Viajan, estudian, se incorporan a las redes sociales, se asocian, y, sobre todo,  demandan calidad de vida  y  luchan por sus propias ideas. Adoptan una nueva forma de estar en el mundo y no tolerarán organizaciones que no tengan en cuenta sus deseos, sus anhelos, sus expectativas, organizaciones paternalistas y oscurantistas. 

Puede que estemos en el inicio de la revolución social silenciosa, pero los nuevos roles ya son visibles (tanto los jóvenes como los abuelos) y ellos son los sujetos de la inteligencia colectiva, el verdadero motor del cambio.

La crisis de la gestión. Aquiles y la Tortuga

El modelo de gestión predominante, heredero del método taylorista de organización de comienzos de siglo, nacido con la revolución industrial, se ha extendido tan ampliamente en las organizaciones que forma parte de una cierta cultura "empresarial". 

Con sus reformulaciones posteriores (la más reciente es el taylorismo digital, propio de la era informática) sus valores y principios han permanecido inalterables: estandarización, fragmentación de los procesos, necesidad de medir para controlar con la consiguiente pérdida de autonomía por parte del trabajador y del profesional (el modelo no se ha limitado sólo a las tareas puramente mecánicas, sino también a las intelectuales), dependencia creciente en la tecnoestructura (encargada de controlar, dirigir, incentivar, y en último término alinear los objetivos corporativos con los de las personas que trabajan en la organización, que constituyen los "recursos humanos")

Se trata de un modelo tecnocrático, propio de una sociedad individualista, consumista, basada en la competencia y en la búsqueda de la excelencia. Un modelo pensado para potenciar la productividad, para hacer más con menos, para ejecutar tareas repetitivas y fijas, sin margen para la innovación y la creatividad (que quedaba en manos de los gestores). 

En las organizaciones sanitarias, se fueron incorporando las técnicas del "management" con el fin acabar con la ineficiencia, la mediocridad y la desmotivación: la competencia, la evaluación externa, la excelencia, el espíritu empresarial, la incentivación, el liderazgo, etc, fueron impregnando en los años 80 y sobre todo en los 90 al conjunto del sistema. 

Se trata de un modelo pensado para tiempos estables y clientes (o pacientes) homogéneos, estandarizados, que se conformaban con niveles de accesibilidad y equidad razonables. Pero es un modelo poco apto para generar respuestas diversificadas, personalizadas, cambiantes, que exige visualizar procesos en lugar de tareas, que exige colaborar en lugar de competir.

El modelo tecnocrático, cuando se aplica a la gestión de las personas, ha provocado un  alejamiento cada vez mayor de los individuos en relación a las organizaciones. Problemas laborales como el absentismo, el bournout,  la desmotivación, son comunes en las organizaciones.

Es difícil encontrar alternativas al modelo de gestión managerial, sobre todo porque sus principios no se cuestionan y sus teorias se formulan de forma coherente, pasando a considerarse como de "sentido común".

Se pueden apreciar sin embargo que se trata de creencias, de mitos, que provocan en las personas desconfianza en la organización y en las instituciones sociales (y también en la política y en la economía). Pero para ser conscientes de ello debemos analizar sus premisas, no sus métodos.

Sucede como el caso de Aquiles y la tortuga, usado por Zenón para demostrar, utilizando un sofirma, que el movimiento es imposible. Siguiendo un razonamiento impecable, se concluye que Aquiles nunca alcazará a la tortuga, puesto que Aquiles, que comienza a correr después de la tortuga, habrá recorrido, al cabo de un tiempo, la mitad de la distancia que le separa de la tortuga y posteriormente la mitad de la nueva distancia, y así sucesivamente. Por acercamiento progresivo, Aquiles recorrerá una colección de distancias que son siempre la mitad de lo que le separa de la tortuga, mitad que se convierte cada vez en más pequeña, hasta representar centímetros y luego milímetros, y décimas de milímetro. Pero analizado como una sucesión de distancias sucesivas, Aquiles nunca alcanzará a la tortuga, puesto que por muy pequeña que sea la distancia – y considerando esta como una frontera totalmente recta (o absoluta) – nunca será nula.  El problema no es demostrar la falacia a base de complicados cálculos, sino ser conscientes de que está construída alrededor de una creencia: la de que el movimiento es sólo una ilusión.

El modelo de gestión tiene, por ejemplo, como premisa la de que  “lo que no se puede medir, no se puede controlar” que hace de las técnicas de medida, de evaluación y control, las verdaderas protagonistas de la gestión y que lleva a querer medir lo que no es ni medible ni controlable. En realidad, no todo lo que se puede medir se puede controlar, ni está descontrolado todo lo que no se puede medir.

Predica también la descentralización, cuando en realidad la tendencia es hacia una mayor centralización, la planificación cuando en realidad lo que importa es el corto plazo. No es posible aplicar las teorías sobre el trabajo en equipo, la motivación del personal, la orientación al paciente,  a menos que nos empecemos a cuestionar el modelo predominante en la gestión de las personas, propio de otro modelo de sociedad, sin duda distinta a la sociedad de los próximos años.

 

 

 

 

 

NUEVOS AIRES EN EL SISTEMA SANITARIO: Atención Primaria y Sostenibilidad del SNS.

NUEVOS AIRES EN EL SISTEMA SANITARIO: Atención Primaria y Sostenibilidad del SNS.: El debate en el que definitivamente nos hemos instalado en el momento actual es el de los “planes de choque”, las medidas urgentes de cont...

Atención Primaria y Sostenibilidad del SNS.

El debate en el que definitivamente nos hemos instalado en el momento actual es el de los “planes de choque”, las medidas urgentes de contención del gasto o los ajustes en los presupuestos. Movidos por la urgencia del caso, esto nos hace olvidar lo importante: la necesidad de renovar o reformar un modelo de atención que tiene ya casi 30 años y que fue creado en un momento histórico muy diferente al actual.  

 

La gravedad de la situación actual es tal que se tiende a aplazar las reformas, lo cual, a su vez, agrava todavía más el problema.  Precisamente, a la ya crónica deficiencia de la financiación del sistema se suma la agónica situación económica en la que nos encontramos (Standard & Poor's y compañía). Y ya se sabe: la gripe en un organismo susceptible, inmunodeficiente, puede ser mortal. El problema es que nos conformemos con un tratamiento sintomático que, con el tiempo, contribuya a agravar la enfermedad de fondo. 

 

La crisis actual no es una repetición de otras crisis del pasado: esta no es una crisis de la Atención Primaria, sino del conjunto del sistema; no es sólo una crisis de la Medicina (aunque también es una crisis de la Medicina y de la profesión), es también una crisis de la regulación y de la gestión. La salida de esta crisis sólo se concibe mediante la construcción de un sistema diferente, en el que los ciudadanos y sus agentes (el médico y la enfermera de Atención Primaria) son sus verdaderos protagonistas.

 

Hoy en día, además de los planes de choque, se habla de sostenibilidad, de Atención Primaria, del Hospital del siglo XXI o de la estrategia de la cronicidad. De hecho, en el fondo, el debate es el mismo. Hasta el punto de que el sistema de salud y la Atención Primaria se necesitan mutuamente: por eso, es precisamente Atención Primaria quien debe liderar el cambio del sistema de salud, potenciando las Alianzas y los contactos, articulando proyectos innovadores, transformadores, aprovechando el impacto potencial que ofrecen las TICs. Pero ello exige también abandonar un cierto discurso victimista, dejar de mirar "puertas adentro"  y tener amplitud de miras. 

 

 De hecho, aquí y allá ya se está produciendo el cambio, cuando surgen unidades interniveles, proyectos de gestión de la demanda, redes y foros de pacientes, acuerdos con colectivos sociales, etc.  

El problema es dejarse llevar por la urgencia del momento, por la complejidad de la situación, lo cual conduce al inmovilismo y a esperar tiempos mejores. Hemos de saber superar el componente externo de la crisis y centrarnos en el interno para adoptar modelos de atención acordes con las necesidades de los ciudadanos.  Modelos transparentes, eficientes, centrados en los pacientes y en los ciudadanos. Es en este modelo en el que la Atención Primaria tiene futuro.