La Atencion Primaria y la vida inteligente

En el año 2017 se estrena la película Life (Vida): en ella seis astronautas descubren indicios de la existencia de vida inteligente en Marte. Cuando comienzan a investigar, se dan cuenta de que esa forma de vida está mucho más evolucionada, y es infinitamente más aterradora, de lo que habían supuesto.

J. Tudor Hart, un médico de familia excepcional, recientemente fallecido, nos demostró con su práctica que era posible combinar la atención a la consulta con  la innovación y la participación activa en el cambio de modelo asistencial, de forma que se convirtió en un referente de la atención primaria. En un artículo publicado en la revista Atención Primaria en 1984, dejó escrita su famosa frase de  “existe vida inteligente fuera del hospital”. No es su principal contribución a la atención primaria y a la medicina de familia, pero sí una manera excelente de impulsar un modelo entonces en ciernes.

Una vida inteligente que, en efecto, sonaba en aquellos años  tan inaudito como el hallazgo de indicios de vida en Marte. Y que, como el ejemplo que representa J.T. Hart, fué capaz de reunir a un puñado de profesionales y de concitar voluntades y alianzas diversas para construir un modelo de Atención Primaria en España, aún cuando algunos colectivos (como sindicatos, colegios profesionales, o algunos partidos políticos) se posicionaran claramente en contra.

Es paradójico que, por contra, y en un momento en que la Atención Primaria está asentada en nuestro país, resulte una tarea casi inalcanzable plantear un cambio de modelo que genere entusiasmo y consenso, más allá de las reivindicaciones, en buena medida, atinadas, relacionadas con los presupuestos, o las inversiones.

En la película Life, los protagonistas descubren que no era esa la vida inteligente que esperaban encontrar en Marte y que en realidad lo que se encuentran supera cualquier expectativa previa, de forma que son los propios protagonistas los que se sienten amenazados por ella. 

En los más de 30 años de historia de la Atención Primaria, las demandas y expectativas de los ciudadanos son tales que superan lo razonable si valoramos las necesidades de salud, sin que por otra parte, y paralelamente, la relevancia social o el peso en términos presupuestarios lo justifique. Este desequilibrio entre las demandas y la capacidad de la oferta, choca frontalmente contra algunas partes muy concretas del sistema (los médicos de familia fundamentalmente) cuando la responsabilidad es del conjunto del sistema. 

También es cierto que para contribuir a actualizar o renovar el modelo que nació en los 80 y que tiene que afectar necesariamente a su estructura, organización, y funcionamiento, y no sólo a cambios cosméticos, es preciso abandonar la comodidad y aunar esfuerzo y responsabilidad, como en su día nos enseñó Tudor Hart. Pero, para ello, es obligado abandonar el ensimismamiento y la inercia, un sentimiento y una actitud en la que la "vida inteligente" se vuelve amenazante para la propia atención primaria. 

Sirvan estos comentarios de humilde homenaje al insigne médico de familia.

La calidad de vida y la psicooncología

La calidad de vida tiene sobre todo una perspectiva sociológica: a través de datos estadísticos se establece el nivel de vida y se realizan comparaciones entre individuos, familias o sociedades. Este concepto estadístico y objetivo no es el que nos interesa, sino el que, según la OMS,  valora la percepción que un individuo tiene, sus expectativas, sus inquietudes: se trata de un concepto que depende de la salud física del sujeto, su estado psicológico, su nivel de independencia, sus relaciones sociales, así como su relación con el entorno.

La calidad de vida, relacionada con la salud, es uno de los retos a los que se enfrentan los sistemas sanitarios de los países desarrollados: se trata adecuar las estructuras, los recursos y la organización a las necesidades de los pacientes crónicos, oncológicos, pacientes con problemas psíquicos, etc problemas todos ellos de gran dimensión, no sólo porque el envejecimiento poblacional propicia un incremento exponencial de su prevalencia, sino también, y quizá sobre todo, porque ya no es suficiente el modelo de atención convencional orientado fundamentalmente a controlar los síntomas físicos, a prevenir las complicaciones y en última instancia a contener la mortalidad y prolongar la supervivencia. 

Que la supervivencia no va necesariamente ligada a una mejor calidad de vida es conocido.  En el tratamiento del cáncer, por ejemplo, el aumento de la supervivencia no ha significado, en muchos casos, una mejor calidad de vida. Un porcentaje importante de los pacientes  sobrevivientes oncológicos presentan malestar emocional, que se traduce en problemas psicosociales y laborales.

Dimensiones como bienestar emocional, funcionalidad, convivencia familiar, o aspectos espirituales, forman parte del concepto de calidad de vida, concepto multidimensional y ligado a las necesidades del paciente y su familia y cuidador. Se suceden las publicaciones en las que se proponen instrumentos de medida para valorar la calidad de vida en pacientes con diabetes, EPOC, insuficiencia cardiaca, pacientes pluripatológicos y pacientes oncológicos, que empiezan ya a formar parte de la evaluación más o menos rutinaria de los programas de atención.

Por consiguiente, el concepto de calidad de vida o la personalización del tratamiento, forma parte ya de los elementos nucleares de los modelos de atención a los pacientes crónicos y oncológicos, unido al concepto de autorresponsabilidad y autocuidado, del paciente activo y de atención centrada en la persona. 

Ahora bien, se impone la innovación, la investigación, para conocer de qué forma podemos afrontar la prevención y la atención de los pacientes, teniendo en cuenta sus necesidades, físicas, psíquicas y sociales. 

En la atención a los pacientes oncológicos, tenemos que preguntarnos, por ejemplo, cómo mejora la tecnología la vida del enfermo  o cómo utilizar la ingente cantidad y calidad de la información existente en beneficio de los pacientes. 

Más aún, tenemos que plantearnos cómo se pueden beneficiar todos los pacientes oncológicos que lo necesiten de los nuevos modelos de atención: una atención más tecnológica, pero a la vez más humana, más ajustada a las necesidades de cada persona, de su entorno vital, de su proyecto de vida. El proyecto de psicooncologia on line, auspiciado por el ICO (Instituto Catalán de Oncología) es una muestra evidente de ello.

Los primeros resultados sugieren una importante y emergente área de la investigación para mejorar el acceso a tratamientos psico-oncológicos de calidad. Las intervenciones online pueden ser un medio importante para el rediseño de los servicios de salud : se trata en definitiva, de adaptar los modelos existentes, para avanzar a una nueva forma de atención, una nueva forma de comunicación paciente-profesional, dejando al paciente el papel principal en el cuidado de su salud, participar como socios con sus proveedores de atención médica,  dejando atrás modelos paternalistas que siguen siendo predominantes en la relación médico-paciente.

Lleras de Frutos, M., Sumalla, E., Casellas-Grau, A., Hernández-Ribas, R. y  Ochoa, C. (2017). El impacto de internet en cáncer: ¿Ha revolucionado el acceso a información sobre salud y la relación con los profesionales sanitarios? Nuevos Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de Enlace. Revista Iberoamericana de Psicosomática, 121(1), 17-26. 

TESLA, la innovación visionaria y la destrucción creativa

Conocemos a TESLA por ser una empresa de automóviles eléctricos que ha apostado claramente por esta tecnología en el futuro. No es la única empresa con oferta de automóviles eléctricos, ni siquiera es la que más vende (en este momento un modelo de NISSAN es el coche eléctrico más vendido en el mundo). Si además tenemos en cuenta la oferta de automóviles que hacen uso de fuentes de energía diferentes a los combustibles fósiles, la oferta se multiplica de forma exponencial: casi todas las marcas tienen modelos con energía alternativa, incluidos aquellos que combinan la energía eléctrica con la convencional, habitualmente gasolina (híbridos). Las marcas reconocen que en los próximos años cambiará de forma drástica el parque automovilístico en lo que se refiere a los combustibles y en todos los casos se incluye, en mayor o menor medida, el componente de electrificación dentro de los cambios que ya se preveen en la próxima década.

No está claro, además, que la energía eléctrica sea la ideal o incluso la predominante en lo que se refiere a los nuevos combustibles: aunque es cierto que es previsible que las fabricación de baterías resulte cada vez más barata y eficiente y que además, con el tiempo, se conseguirá mucha más autonomía gracias a baterías más potentes, queda por resolver el problema de la carga, más aún si pensamos en un aumento cada vez mayor del parque automovilístico.

Cuál es entonces el mérito de TESLA? Según el diccionario de la lengua, un visionario es "la persona fantasiosa que cree o imagina cosas imposibles". Por el contrario, innovación sería la "Creación o modificación de un producto y su introducción en el mercado". Ambos componentes son necesarios para  construir un nuevo paradigma, en este caso en la automoción: se necesita ser a la vez innovador y visionario. Es decir: una innovación que trascienda la realidad, capaz de soñar y una visión fantasiosa e imaginativa, pero no imposible. TESLA es un ejemplo de innovación visionaria.

La innovación en TESLA consiste, sobre todo, no en centrarse en el qué o en el cómo, sino en cuestionar el porqué: consiste en olvidar o renunciar a viejas formas de conducción precisamente para concebir el nuevo automóvil, como ya hizo en el siglo pasado Henry Ford, que introdujo un cambio radical en la automoción, consistente en cambiar el carruaje por el automóvil de bajo costo, el Ford T.  TESLA introduce la conducción autonóma, renunciando a los combustibles tradicionales con el fin de ser respetuoso con el medio ambiente, pero además pretende hacerlo asequible, de forma que el nuevo modelo acabe por sustituir al viejo modelo de negocio del automóvil.

La idea de renunciar u olvidar lo viejo para concebir lo nuevo nos recuerda el concepto de destrucción creativa, popularizado por Joseph Schumpeter, según el cual los nuevos productos destruyen viejas empresas y modelos de negocio. Aunque el concepto se aplica al crecimiento económico, es posible pensar en una aplicación más universal y relacionarlo con el desarrollo social y las nuevas tecnologías: se trata en consecuencia no tanto de mejorar lo viejo sino de soñar en algo completamente nuevo. 

Podríamos aplicar estos conceptos a los servicios sanitarios y a los cambios sociales: tendríamos, en consecuencia, que olvidar el modelo de servicios sanitarios, y repensarlo después para concebir algo totalmente nuevo: pero nuevo sobre todo en relación al porqué y al para qué y no sólo en el cómo.

Pensemos en un modelo nuevo, en el que la orientación, los cimientos, se planifican pensando en las personas, no en la tecnología, ni en la organización, ni en los profesionales: son cimientos que persiguen un valor: un valor que se define en base a los resultados y a la calidad percibida por las personas. 

Es un modelo en el que, la casa, las estructuras, las técnicas, los recursos son innovadores, se adaptan a los nuevos tiempos y a las nuevas necesidades, pero al mismo tiempo respetan unos valores, que definen la cultura de la empresa y muy especialmente a sus profesionales, a los que cuida, promociona y procura que tengan acceso a los últimos conocimientos y a las técnicas más eficientes.

Pero no es un modelo que se conforma con lo que tiene: tiene una visión, representada en el dibujo por el tejado, se propone alcanzar nuevas metas, nuevos proyectos, quiere ser un referente en su sector, quiere soñar, crecer.

La destrucción creativa nos ayuda a pensar en lo que hacemos en "para qué", nos ayuda a partir de cero. La innovación nos ayuda a valorar el cómo: los procesos, las personas, las técnicas. La visión nos permite pensar en el futuro, en crecer, en no conformarnos con lo que somos.