lunes, 5 de diciembre de 2011

La crisis de la gestión. Aquiles y la Tortuga


El modelo de gestión predominante, heredero del método taylorista de organización de comienzos de siglo, nacido con la revolución industrial, se ha extendido tan ampliamente en las organizaciones que forma parte de una cierta cultura "empresarial". 

Con sus reformulaciones posteriores (la más reciente es el taylorismo digital, propio de la era informática) sus valores y principios han permanecido inalterables: estandarización, fragmentación de los procesos, necesidad de medir para controlar con la consiguiente pérdida de autonomía por parte del trabajador y del profesional (el modelo no se ha limitado sólo a las tareas puramente mecánicas, sino también a las intelectuales), dependencia creciente en la tecnoestructura (encargada de controlar, dirigir, incentivar, y en último término alinear los objetivos corporativos con los de las personas que trabajan en la organización, que constituyen los "recursos humanos")

Se trata de un modelo tecnocrático, propio de una sociedad individualista, consumista, basada en la competencia y en la búsqueda de la excelencia. Un modelo pensado para potenciar la productividad, para hacer más con menos, para ejecutar tareas repetitivas y fijas, sin margen para la innovación y la creatividad (que quedaba en manos de los gestores). 

En las organizaciones sanitarias, se fueron incorporando las técnicas del "management" con el fin acabar con la ineficiencia, la mediocridad y la desmotivación: la competencia, la evaluación externa, la excelencia, el espíritu empresarial, la incentivación, el liderazgo, etc, fueron impregnando en los años 80 y sobre todo en los 90 al conjunto del sistema. 

Se trata de un modelo pensado para tiempos estables y clientes (o pacientes) homogéneos, estandarizados, que se conformaban con niveles de accesibilidad y equidad razonables. Pero es un modelo poco apto para generar respuestas diversificadas, personalizadas, cambiantes, que exige visualizar procesos en lugar de tareas, que exige colaborar en lugar de competir.

El modelo tecnocrático, cuando se aplica a la gestión de las personas, ha provocado un  alejamiento cada vez mayor de los individuos en relación a las organizaciones. Problemas laborales como el absentismo, el bournout,  la desmotivación, son comunes en las organizaciones.

Es difícil encontrar alternativas al modelo de gestión managerial, sobre todo porque sus principios no se cuestionan y sus teorias se formulan de forma coherente, pasando a considerarse como de "sentido común".

Se pueden apreciar sin embargo que se trata de creencias, de mitos, que provocan en las personas desconfianza en la organización y en las instituciones sociales (y también en la política y en la economía). Pero para ser conscientes de ello debemos analizar sus premisas, no sus métodos.

Sucede como el caso de Aquiles y la tortuga, usado por Zenón para demostrar, utilizando un sofirma, que el movimiento es imposible. Siguiendo un razonamiento impecable, se concluye que Aquiles nunca alcazará a la tortuga, puesto que Aquiles, que comienza a correr después de la tortuga, habrá recorrido, al cabo de un tiempo, la mitad de la distancia que le separa de la tortuga y posteriormente la mitad de la nueva distancia, y así sucesivamente. Por acercamiento progresivo, Aquiles recorrerá una colección de distancias que son siempre la mitad de lo que le separa de la tortuga, mitad que se convierte cada vez en más pequeña, hasta representar centímetros y luego milímetros, y décimas de milímetro. Pero analizado como una sucesión de distancias sucesivas, Aquiles nunca alcanzará a la tortuga, puesto que por muy pequeña que sea la distancia – y considerando esta como una frontera totalmente recta (o absoluta) – nunca será nula.  El problema no es demostrar la falacia a base de complicados cálculos, sino ser conscientes de que está construída alrededor de una creencia: la de que el movimiento es sólo una ilusión.

El modelo de gestión tiene, por ejemplo, como premisa la de que  “lo que no se puede medir, no se puede controlar” que hace de las técnicas de medida, de evaluación y control, las verdaderas protagonistas de la gestión y que lleva a querer medir lo que no es ni medible ni controlable. En realidad, no todo lo que se puede medir se puede controlar, ni está descontrolado todo lo que no se puede medir.

Predica también la descentralización, cuando en realidad la tendencia es hacia una mayor centralización, la planificación cuando en realidad lo que importa es el corto plazo. No es posible aplicar las teorías sobre el trabajo en equipo, la motivación del personal, la orientación al paciente,  a menos que nos empecemos a cuestionar el modelo predominante en la gestión de las personas, propio de otro modelo de sociedad, sin duda distinta a la sociedad de los próximos años.





 



martes, 25 de octubre de 2011

NUEVOS AIRES EN EL SISTEMA SANITARIO: Atención Primaria y Sostenibilidad del SNS.

NUEVOS AIRES EN EL SISTEMA SANITARIO: Atención Primaria y Sostenibilidad del SNS.: El debate en el que definitivamente nos hemos instalado en el momento actual es el de los “planes de choque”, las medidas urgentes de cont...

martes, 4 de octubre de 2011

Convivir con la crisis. Recortes, eficiencia e inteligencia.

La crisis ecnonómica parece haber puesto en evidencia las limitaciones e ineficiencias de nuestro sistema de salud.  Las referencias del pasado dejan de ser útiles y estamos abocados a inventar el futuro.

Los recortes están a lo orden del día y los mensajes de contención en el gasto y restricción presupuestaria dominan el panorama. Encontrar respuestas adaptadas, que huyan tanto de la inercia como de los sucesivos cambios de rumbo, parece un reto inalcanzable..

Las medidas encaminadas a mejorar la eficiencia, sobre las que, al menos en teoría, parece existir un amplio consenso, no se implantan ni producen efectos inmediatos. La cuestión parece relacionarse más con el cómo que con el qué: sobrepasado el margen de maniobra de las primeras medidas (economías de escala, gasto farmaceútico), las dificultades en la implantación, en la necesidad de incidir sobre los valores y el comportamiento de los diferentes actores, son enormes, con lo que se llegan a bloquear los efectos de las medidas adoptadas.


Es en esta situación en la que resulta importante conocer y comprender el día a dia de la organización sanitaria, su funcionamiento, su desarrollo. Es en este ámbito local en el que, a la espera de que el entorno se vuelva más propicio, se puede realmente articular respuestas inteligentes en tiempos de crisis y, lo que es más importante, aprender a convivir con ella.


Las teorias sobre las organizaciones han sufrido cambios importantes a lo largo del tiempo. Uno de los más importantes  se debe a Henry Mintzberg, quien en Power In and Around Organizations (Englewood Cliffs, N.J.: Prentice-Hall.1983), constató brillantemente que los conflictos, los juegos de poder, las luchas de poder, la incertidumbre,  no son una simple patología de las organizaciones sino que, por el contrario, son intrínsecas a ellas.  Antes, las teorías de la organización describían un mundo perfecto, previsible y ordenado. Mintzberg puso de manifiesto que no hay un modelo único, estandarizado, que la diversidad y la variabilidad también es inherente en el desarrollo de las organizaciones. Por último, también nos enseñó que los cambios   no siempre son planificados, y que, a menudo, surgen de forma espontánea de abajo arriba.


Con esta perspectiva, comprendemos la relevancia de actuar en el ámbito local, en el centro de salud o en el Hospital, más allá de encontrar soluciones "globales". Es fácil también aceptar la diversidad en contraposición a los modelos únicos, la adaptación del funcionamiento a la realidad local. Propiciar una mayor autonomía de los profesionales, emprender nuevas experiencias a nivel local (sobre utilización de nuevas tecnologías en la gestión de la demanda o en la mejora de la comunicación con los pacientes y entre los diferentes profesionales), fomentar la transparencia, compartir la información,  construir equipos, fomentar la comunicación y la colaboración, fomentar las redes y utilizar las nuevas tecnologías en beneficio de los pacientes y de los profesionales,  ..etc  son respuestas inteligentes en momentos de crisis y lo son porque son factibles y porque pueden, en ambientes propicios, encontrar el terreno abonado para propagarse.


Nuestro modelo sanitario requiere nuevos roles profesionales, nuevos directivos, innovaciones en la gestión de los procesos y nuevas fórmulas de financiación y rendición de cuentas. Pero, entre tanto, es fácil caer en la impotencia y en la inercia, a la espera de mejores tiempos, o, por el contrario,  incorporar medidas en base a nuevas modas, que se suceden unas a otras multiplicando la incertidumbre. Entre una y otra opción, lo inteligente es emprender iniciativas locales, en las que participen profesionales y ciudadanos, medidas que combinen la necesaria racionalidad con una buena dosis de intuición, el pensamiento con el sentimiento, la visión global con la experiencia local.


Mintzberg decía que el papel del gestor era poner un poco de orden y sentido en el desorden de la vida cotidiana, lo cual es más que quedarse sentado ante la envergadura de los problemas, pero menos que la ilusión de planificar, desarrollar y controlar al conjunto de la organización. 

domingo, 11 de septiembre de 2011

NUEVOS AIRES EN EL SISTEMA SANITARIO: Historia Clínica Electrónica: futuro imperfecto

NUEVOS AIRES EN EL SISTEMA SANITARIO: Historia Clínica Electrónica: futuro imperfecto: A menudo, la evolución tecnológica genera expectativas que suelen ir por delante de la realidad y que, al no verse satisfechas, provocan cie...

Historia Clínica Electrónica: futuro imperfecto

A menudo, la evolución tecnológica genera expectativas que suelen ir por delante de la realidad y que, al no verse satisfechas, provocan cierta frustración. Este es el caso de la implantación de la Historia Clínica Electrónica (HCE) en nuestro sistema sanitario. Las ventajas que la misma ofrece sobre la Historia Clínica en papel son evidentes pero, obviamente, se espera algo más: en realidad,  el horizonte no sólo tiene que ver con la disponibilidad de un herramienta de ayuda a las decisiones clínicas, sino constituir un elemento esencial de gestión del conocimiento en el ámbito clínico.


Un modelo evolutivo del papel que puede representar la HCE nos lo ofrece Gartner Research en el documento "CPR Generation Impact on Medical Errors"  que, si bien está enfocado a evitar los errores médicos gracias a la implantación de un sistema basado en la HCE,  nos propone un modelo de 5 generaciones, desde el recolector de datos, hasta el mentor o tutor, pasando por el ayudante y el colega. La utilización de modelos predictivos, la gestión de información compartida o los sistemas de ayuda al diagnóstico son algunas de las funcionalidades que pueden, razonablemente, esperarse de la HCE.


Pero esta evolución "vertical" de la Historia Clínica que tiende a enriquecerse progresivamente con nuevas posibilidades,  tiene que equilibrarse con el desarrollo "horizontal", puesto que, en el fondo, la Historia Clínica no es sino un elemento más, por importante que sea, en un mundo interconectado  en el que participan los pacientes, los  profesionales  de diferentes servicios (sanitarios, sociales, salud pública, etc)  los ciudadanos, en diferentes momentos y lugares (consultas, domicilio, Hospital, centros sociosanitarios…etc).  En este entorno hay múltiples fuentes y múltiples destinatarios.


Ambas evoluciones son necesarias: la primera, facilita la aplicación de la Medicina y Enfermería basada en la evidencia; la segunda, facilita la integración y la interoperatividad. El futuro estará seguramente relacionado con la movilidad y la accesibilidad de la información clínica desde cualquier punto del sistema y desde internet (con las garantías necesarias de seguridad y confidencialidad de la información). 


No obstante, el camino no es ni sencillo ni uniforme, sino más bien sembrado de obstáculos, y no sólo debido a la inversión tecnológica en momentos críticos como los actuales. Es necesario superar los obstáculos relacionados con la adaptación a los nuevos suportes y saber gestionar la transición. Pero no es seguro que los diferentes actores (desarrolladores, técnicos, profesionales, pacientes) estén de acuerdo con los objetivos finales y este es sí puede ser un obstáculo insalvable: la integración, la movilidad, la información y la gestión compartida son los valores que se deben perseguir, más allá de construir herramientas de uso intuitivo que permiten automatizar tareas y ayudan al profesional en su trabajo diario.La HCE no debe servir sólo para hacer mejor las tareas, sino para hacer tareas nuevas (y también para eliminar algunas): se trata de un nuevo modelo en el que la HCE y las TICs son el elemento integrador.


Existen ya algunas referencias a las mejoras en la calidad asistencial propiciadas por la HCE, como el reciente artículo del New England, refereido en este caso a la Diabetes (Electronic Health Records and Quality of Diabetes Care), en comparación con los registros tradicionales en papel.


El proceso es irreversible, pero corremos el riesgo de estar continuamente discutiendo sobre desarrollos técnicos, errores y bugs, funcionalidades, pantallas y ventanas, scripts y logs, modelos de prescripción o de petición de analíticas, etc, perdiendo de vista la verdadera perspectiva, el modelo que queremos construir, el verdadero valor añadido de la HCE. Es necesario construir un proyecto participativo de HCE. Hasta ese momento, la Historia tiene futuro, pero quizá sea imperfecto.

jueves, 4 de agosto de 2011

La Dirección por Objetivos hace aguas

Algunas de las herramientas de gestión que habitualmente se utilizan en nuestro medio, generalmente provenientes del mundo empresarial, están siendo objeto de críticas, especialmente en estos momentos de crisis. Una de ellas es la Dirección por Objetivos (DPO), técnica de dirección que nace en nuestro medio hacia 1992  formando parte del llamado Contrato-Programa. La historia es conocida y se ha mantenido invariable desde su nacimiento: selección de objetivos en áreas clave, evaluación de resultados y asignación de incentivos económicos.


La DPO nace en los años cincuenta  de la mano de Peter F. Drucker   y  casi desde su nacimiento fué objeto de críticas, que en los últimos años se han incrementado con motivo de las crisis que experimentan las organizaciones y su incapacidad de adaptación a los cambios. A la DPO le llueven las críticas en los últimos años y parecen proliferar los intentos por encontrar nuevas técnicas de dirección.


En el Pais digital de fecha 24/10/2010, Carmen Sánchez Silva publicaba un reportaje con este mismo título, en el que se cuestiona sobre todo la forma de aplicación de la Dirección por Objetivos, más que sus principios o supuestos básicos. Se afirma que, con motivo de la crisis, las organizaciones no han sido capaces de adaptarse a la nueva situación y la Dirección por Objetivos (DPO) está llegando a pervertir la propia cultura de la organización. 


Algunos meses después, el  Dr. Jordi Marfà en O Cara o Creu afirmaba, a propósito de la introducción de la Historia Clínica Electrónica (HCE) y sus efectos en la relación médico-paciente: "Aparecieron tres nuevos elementos que decantaron definitivamente la balanza hacia dirigir toda la atención a la pantalla (en detrimento del paciente): la planificación jerárquica del sistema de salud, las DPO y los Protocolos. Quizá por separado eran tolerables, pero su combinación ha sido casi letal para la supervivencia de una adecuada relación médico-enfermo. Hemos pasado de mirar la cara, a poner una cruz"


Si bien el Dr. Marfá achacaba la perversión a la HCE, el verdadero problema está en la DPO. Como acertadamente apuntaron Reddin y Ryan:  “...paradójicamente, cuando la DPO implantada funciona bien apenas se hace notar, se hace prácticamente invisible. ..... En cambio, la que no se integra es la mala, esta es la que genera la mala fama que afecta a la buena DPO" (Reddin, R & Ryan, D. (1993).  Manual de Dirección por Objetivos. Bilbao: Deusto)


En nuestro sector la implantación de la DPO a todos los niveles ha sido objeto de críticas, tanto desde la perspectiva de la formulación de objetivos, como desde la perspectiva de la relación entre el Gerente y el responsable de Unidad o, en última instancia, el profesional. La deriva hacia objetivos individuales (no siempre coherentes con los de la organización), la rutinización, la burocracia, la medición de lo inmedible, ensalzar los valores del indivualismo y de la excesiva sensibilidad al premio o al incentivo, son errores comunes que en nuestro ámbito, como en aquellas organizaciones basadas en el conocimiento, generan desmoralización y comportamientos perversos.


En nuestro sector, la DPO tiene una vigencia de apenas 20 años pero es posible identificar muchos de los errores cometidos en organizaciones en las que estas técnicas llevan muchos años más.  Parece conveniente avanzar hacia una DPO de 2ª generación, más estratégica, más dirigida al equipo que al individuo, que genere compromisos y fomente la identificación del profesional con la organización. 


Pero, más allá de los objetivos, lo que está en crisis es el modelo de relación entre los profesionales y los directivos: éstos no acaban de implicarse en la clínica y con los clínicos  y aquellos no quieren implicarse en la gestión.


Puede que en estos tiempos turbulentos, en los que incluso se podría plantear el recorte de la productividad variable, no nos quede más remedio que replantear el sistema, quizá volviendo al espíritu inicial, y en el que creía Drucker cuando lo inventó: autonomía, responsabilidad, colaboración y contribución a la mejora de los resultados clave.











viernes, 22 de julio de 2011

El cambio en las organizaciones sanitarias (II): El secreto de Gaudí

La historia de los cambios y de las reformas en el sistema de salud muestra también algún otro elemento interesante, que en estos momentos adquiere singular importancia. Se trata de pensar en los efectos o resultados intermedios sin tener en cuenta el resultado final, y ello posiblemente porque quienes diseñan la reforma, los expertos, realizan un ejercicio de simplificación de la realidad.

Se cuenta que cuando le preguntaron a Gaudí en 1888 cómo sería el edificio del Colegio Teresiano, contestó: "En esta casa se estará bien", lo que refleja el objetivo final de la arquitectura, el de que quienes viven en las casas se sientan bien, no para que el arquitecto obtenga el reconocimiento o para que el edificio sea catalogado como monumental o histórico (aunque estos elementos puedan ser también posibles, como en el caso de Gaudí).

En un momento en el que las medidas urgentes van orientadas al ahorro (en el gasto farmaceútico, en las compras, en la simplificación de tareas,..etc) o al aumento de los ingresos (mediante impuestos especiales), no deberían olvidarse las medidas estructurales, aquellas que permiten transformar el modelo y orientarlo en una dirección: satisfacer las necesidades y expectativas de los pacientes y de los profesionales, con los recursos disponibles. El peligro de centrarnos en las tareas, en los procesos, en las técnicas y en las herramientas de gestión, es que a menudo aparecen como objetivos en sí mismos, dejando de lado el verdadero destinatario de los cambios. Nos olvidamos, por ejemplo, de investigar las verdaderas necesidades de los pacientes, de llegar a acuerdos con las asociaciones de pacientes o de participar activamente en los foros de los pacientes. O nos olvidamos de fomentar la movilidad de los profesionales, de reconducir y alinear los incentivos, de otorgar mayor autonomía en la gestión clínica, ..etc. De esta forma dejamos fuera de la película a sus verdaderos protagonistas.

Pero Gaudí nos enseña además otro secreto: la de romper los moldes de la arquitectura plana, basada en la geometría euclídea y que se dibuja facilmente con el compás y la escuadra.  Gaudí, por el contrario, imita a la Naturaleza, que ofrece formas de gran belleza y utilidad, formas lógicas y atractivas para el ser humano. Adopta un enfoque orgánico, alejado del reduccionismo mecanicista.


Nada mejor, en este sentido, que copiar a la Naturaleza, que observar y fomentar las buenas prácticas. Las verdaderas innovaciones surgen con un papel en blanco, propiciando experimentos selectivos y observando las prácticas de los profesionales innovadores: en ambientes propicios se demuestra que se alcanzan resultados excelentes. Pero para ello el contexto debe ser favorable y esta es la verdadera función de los directivos y de los expertos.

jueves, 30 de junio de 2011

El cambio en las organizaciones sanitarias(I): entre la realidad y la ficción

Las organizaciones sanitarias parecen estar en una permanente necesidad de cambios. A decir verdad, más que a una crisis transitoria el sistema de salud se enfrenta a una crisis crónica, que forma parte ya de su cultura.

Los objetivos que se persiguen y las medidas que se proponen se pueden encontrar en múltiples fuentes. En general, son coincidentes esencialmente, aunque puedan diferir en algunos matices importantes. El actual modelo sanitario requiere transformaciones si se quiere garantizar su supervivencia y también los valores esenciales, relacionados con la calidad y equidad.

 Pero si se conoce suficientemente el "qué, es menos conocido el "cómo". La forma de conducir el cambio y de implantar innovaciones en nuestro sistema de salud parece formar parte del libro de estilo del gestor de turno o queda en un segundo término, como si una vez definidas las líneas de reforma el resto viniera por añadidura.

La historia de las reformas en nuestras organizaciones, por el contrario, pone de manifiesto los errores cometidos, más allá de la bondad de las medidas.  Proyectos que se ponen en marcha y no se evalúan y que, con el tiempo, acaban extinguiéndose siendo sustituídos por otros. Medidas que, tras años en un estado de latencia, reaparecen en el primer plano de la actualidad (algunas propuestas relacionadas con la Salud Comunitaria podrían encontrarse en este bloque).


Pero el error más común obedece a los estereotipos de los expertos, que diseñan las propuestas sin tener en cuenta la complejidad de la organización y no son capaces de entender la totalidad de la organización: consideran que "reparando" alguna de las partes de la organización se resuelve el problema de fondo. Tienden a apreciar únicamente los aspectos "visibles" de la organización (las normas, los procedimientos, los objetivos..) y no alcanzan a comprender los procesos internos, los valores, los significados, los conflictos, que lejos de mostrar homogeneidad ponen de manifiesto una diversidad de subculturas.



Cuesta comprender que la crisis no es un problema coyuntural ni transitorio, sino estructural, alimentado por la propia lógica del sistema. Cuesta comprender, incluso para los expertos, que las organizaciones  en realidad "traducen" las nuevas exigencias sociales, los nuevos retos, los nuevos entornos, adaptándolas a sus propios códigos y a su propia racionalidad. No se acaba de entender que la causa de la crisis no es externa (aunque pueda ser desencadenada por factores externos) ni las medidas de reforma pueden ser diseñadas e implantadas "desde fuera" de la organización.



Con este bagaje, no es extraño observar que el funcionamiento de la organización y el comportamiento de los profesionales, por una parte, y las medidas de reforma anunciadas, por otra, tiendan a seguir caminos diferentes.

Es como si la realidad en la organización poco tuviera que ver con las reformas (que parecen sobrevivir, y a veces multiplicarse, en un mundo de ficción).












lunes, 20 de junio de 2011

La cuadratura del círculo en sanidad

Se denomina cuadratura del círculo al problema matemático, irresoluble en geometría, consistente en hallar —con sólo regla y compás— un cuadrado que posea un área que sea igual a la de un círculo dado.


La resolución de este problema trató de abordarse repetidas veces, sin éxito, desde la antigüedad clásica hasta el siglo XIX.

Llama la atención el elevado número de personas que, durante siglos, se ocuparon de este problema, hasta que, en 1882, el matemático alemán Ferdinand Lindemann probó que el problema es irresoluble. 


Lo curioso de esta historia es que Lindemann llegó a esta demostración probando que π es un número trascendente y que, traducido a términos no matemáticos, pone de manifiesto que las herramientas clásicas (en este caso los números algebraicos) tienen un límite y que con ellas hay problemas que definitivamente son irresolubles.


La historia además nos enseña otro fenómeno: la insistencia en afrontar los problemas con la misma metodología a lo largo de los siglos.


La similitud con las "reformas" de los sistemas sanitarios es sorprendente: los informes, debates y recomendaciones insisten en la misma línea de pensamiento. Alcanzar así una verdadera mejora del conjunto del sistema resulta ser una empresa casi imposible, como el problema de la cuadratura del círculo.


Definir el problema en términos de un exceso de demanda, una oferta rígida y poco flexible, unos presupuestos limitados y unas medidas que se agotan en la introducción de posibles fórmulas de "copago" o en recortes en prestaciones, es visualizar la superficie sin comprender los verdaderos problemas de fondo, que afectan al conjunto del sistema, a su cultura, a los patrones de comportamiento, a las relaciones entre los pacientes y los profesionales. La necesidad de medidas "urgentes" no debería hacer olvidar la necesidad de transformar el sistema: a veces, las cosas parecen mejorar transitoriamente hasta que definitivamente empeoran incluso más que antes de tomar las medidas.


Se necesitan nuevas formas de pensar para comprender el sistema: se necesita un Lindemann que, definitivamente, demuestre que, con el pensamiento lineal, sólo se pueden esperar mejoras transitorias, en el mejor de los casos. Nos encontramos en un verdadero círculo vicioso en el que la oferta y la demanda,  la medicina integral y la superespecialización, la innovación, la productividad, etc se realimentan entre sí alejándose cada vez más del equilibrio y  avanzando en terrenos cada vez más impredecibles.


Afortunadamente, son cada vez más frecuentes las aproximaciones globales, sistémicas, en base al pensamiento complejo,  la necesidad de un cambio cultural, de construir nuevos valores y por tanto nuevos objetivos compartidos,  la interdisciplinariedad, la creatividad, ...Un ejemplo es el que ofrece Muir Gray en La tercera revolución en la salud. Como apunta Muir Gray el cambio cultural se produce tratando de modificar el pensamiento de la organización y mediante el empoderamiento de las personas para que encuentren sus propias soluciones. También se apunta que si el siglo 20 fue el siglo del hospital y de la burocracia, el siglo 21 lo es del sistema y las redes. 





martes, 7 de junio de 2011

Comunidades de práctica para profesionales

Las Comunidades de Práctica (CP) están integradas por personas que se comprometen en un proceso colectivo de aprendizaje en el marco de un “dominio” o área de interés.

    Una CP viene definida por tres elementos: 
  • 1-El Area de Interés: Una comunidad de práctica no es un club de amigos  Pertenecer a esa CP implica un compromiso con un área de interés o dominio concreto 
  •  2- La Comunidad: La CP se organiza alrededor de la interacción y el aprendizaje compartido.
  • 3- La Práctica:Una CP no es tan solo una comunidad de interés, sino que los miembros de una CP son profesionales, comparten experiencias, herramientas, formas de abordaje de determinados problemas en una práctica compartida. 
El intercambio de conocimiento, de experiencias, métodos e innovaciones ha roto definitivamente los moldes tradicionales. La gestión del conocimiento adquiere una nueva dimensión.

La diversidad de Comunidades en el sector salud es abrumadura y de ahí su complejidad, pero en ellas está el futuro del aprendizaje: los métodos tradicionales seguirán, obviamente, teniendo presencia importante, pero cada vez es más necesario apuntarse a las nuevas formas de aprender y compartir en la red.

. Algunos enlaces de interés se adjuntan en este post, pero la búsqueda personal se hace necesaria si quieres estar al día. Recuerda que de esta forma puedes contactar con personas que comparten tus ilusiones, ambiciones, preocupaciones, que te ayudarán a encontrar lo que buscas, que te enseñarán a tener una visión global de los problemas de las salud, desde diferentes perspectivas, que colaborarán contigo en encontrar nuevas formas de abordar los temas que te preocupan, tanto si son los del dia a dia como si se refieren a nuevas estrategias y modelos, depende de cuáles sean tus intereses. Notarás, al poco tiempo, que todo esto es real.

Lo primero que aprenderás es que no hay soluciones fáciles a problemas complejos y también a dilucidar y comprender la verdadera información en un mundo heterogéneo, pero deberás seguir insistiendo si quieres dar el paso de interaccionar y contactar con tu comunidad, que seguro que encuentras.

Cambia el chip: si sigues por el mismo camino es muy posible que acabes en el mismo sitio....


Apúntate a una Comunidad o crea la tuya propia

Más Información sobre las Comunidades de Prácticas

Comunidades

Salud y Seguridad

Comunidades de Prácticas: acceso y uso de contenidos

martes, 24 de mayo de 2011

¿Se lo envuelvo o se lo lleva puesto?

 
La salud como un producto de consumo es una realidad. Se dice que es una característica más de la era postmoderna. Curiosamente, los médicos y los pacientes parecen hechar de menos el humanismo del pasado: el paciente achaca al médico el ensimismamiento tecnológico y el distanciamiento de la experiencia subjetiva del enfermo; por su parte, el médico hecha en falta el respeto y la actitud consumista del paciente-cliente.
 
La postmodernidad parece haber nacido como producto de la decepción de la modernidad. El hombre moderno, de principios de siglo, era eminentemente racional, creía en la posibilidad de cambiar el mundo y de que la tecnología llegaría a conocer y resolver loas grandes problemas: en el fondo era un idealista, creía en la ciencia y en el bienestar de la humanidad.  Su mentalidad era positiva, capaz de afrontar los grandes proyectos, los grandes dilemas de la humanidad.

Confiaba en la ciencia y aún más en la tecnología: los cambios tecnológicos parecían darle la razón, el poder de la tecnología creció hasta dominar a la propia ciencia y ahí empezaron a agudizarse los grandes problemas (el éxito de la tecnología fué la génesis de su propio fracaso). Se puso de manifiesto que los grandes problemas persistían a pesar del progreso y que el dominio de la técnología conducía a excesos, poniendo incluso en peligro la sostenibilidad del propio modelo de crecimiento..  

Poco a poco, el futuro iba perdiendo el sentido; sólo quedaba el presente: la utopía también se desmoronó y provocó una enorme decepción. Los valores idealistas se sustituyeron por lo mundano, lo vanal. Los valores y las normas fueron puestos en tela de juicio: el modelo que dió un sentido a la vida se aleja sin que ningún otro modelo le sustituya.  Ahora no se trata de  afrontar los grandes problemas, sino de comprenderlos y tolerarlos; se trata de crear un clima individualista, pero al propio tiempo hipercomunicado.

La postmodernidad es una paradoja: sin ofrecer nuevos instrumentos rechaza los tradicionales; en el que el hiperconsumo es un modo de vida que se traslada también a la relación médico-paciente y al mismo tiempo añora la relación humana. 

El consumo se propaga y se extiende: fármacos, pruebas diagnósticas, derivaciones al especialista, cribados y chequeos,.....y se aplican a enfermedades y no enfermedades, a conflictos personales y familiares, a problemas relacionales que no requieren la intervención médica.

El exceso conduce a la iatrogenia y consolida una cultura individualista y medicalizada. Las pruebas diagnósticas aparecen ya en algunos supermercados de Estados Unidos.

El sociólogo Freidson afirma que la lógica del mercado, que responde a la productividad y a la rentabilidad, y la burocrática que privilegia la eficiencia, conducirán al desmantelamiento de una profesión que sólo puede y debe ser entendida como un verdadero proyecto moral destinado a la producción de un bien indispensable e insustituible para la sociedad. Un proyecto moral que incluye una medicina centrada en el paciente.
Es posible que las personas se acostumbren a utilizar métodos individuales y específicamente de consumo para tratar situaciones conflictivas, o bien que acaben por aprender a encontrar relaciones con las que puedan compartir, tratar, pensar y/o afrontar problemas profundos y complejos. La sociedad postmoderna nos ofrece un amplio abanico de modelos de vida. Los sistemas de salud deben aprender a afrontar esa realidad compleja, pero no sería adecuado adoptar las reformas inspiradas exclusivamente en un modelo consumista de la salud.

lunes, 9 de mayo de 2011

La crisis del modelo biomédico (II): "Regreso al Futuro"


El modelo biomédico ha sido cuestionado en sus conceptos y soportes básicos: el reduccionismo, el mecanicismo, el método científico-racional y objetivo, el materialismo, el racionalismo y, en suma, en todos aquellos postulados que han caracterizado a la Medicina Científica moderna. Este cuestionamiento proviene de los nuevos paradigmas científicos pero también de sus limitaciones para enfrentar las nuevas demandas sociales. El modelo dominante está programado para observar los síntomas, catalogar y tratar la enfermedad, desde una perspectiva exclusivamente biologicista.


La crisis se agudiza en el momento en que se hacen patentes una serie de cambios sociales y culturales, que generan una nueva realidad social y nuevos estilos de vida: la autoafirmación del individuo, el consumismo, la ruptura del núcleo familiar y los roles de género, la incertidumbre y la fragmentación social, el pluralismo y hasta el cambio en el concepto de tiempo y espacio. La sociedad postmodernista genera tambien problemas emergentes que afectan al núcleo duro del modelo biomédico, a pesar de sus indudables éxitos, al amparo del crecimiento tecnológico.

La inmigración, la violencia de género, la dependencia, el dolor crónico y un largo etcétera suponen retos que no obedecen las reglas del modelo biomédico hegemónico. Los intentos de evolucionar "desde dentro" hacia modelos biopsicosociales no han tenido el impacto esperado: aunque aceptado en el discurso teórico, su aplicación real ha sido escasa, tanto en la investigación como en la práctica, en parte porque no se han conseguido enfoques que hagan posible comprender las interacciones entre las diferentes variables en juego y en parte, y esta es la gran paradoja, porque no es posible un modelo radicalmente opuesto al modelo biomédico biologicista.


Así, el enfoque postmoderno de la salud se complementa con el modelo biomédico: puede que aún no pueda hablarse de un nuevo paradigma, sino más bien de una serie de modelos que conviven en una fase de transición. Puede que estemos a la búsqueda de un nuevo paradigma, del que sin embargo se pueden destacar algunos atributos:

- El protagonismo de los equipos multidisciplinarios en el cuidado de la salud y el cambio del papel del médico y del paciente.
- El conocimiento sobre la salud y la enfermedad no es monopolio del médico
- Las medicinas alternativas forman parte de la cultura de la salud y la enfermedad.
- El diálogo con otras disciplinas es fundamental para comprender y tratar los nuevos problemas.

En un nuevo post volveré sobre este "nuevo" paradigma, pero mientras tanto y más allá de los posibles avances de la biología sistémica (en la que se aplican modelos matemáticos de la ciencia de la complejidad) los modelos postmodernos aplicados a la salud-enfermedad promueven ante todo perspectivas alternativas de entender la realidad pero no ofrecen soluciones globales y definitivas. Reclaman una visión más integradora de la persona, una visión holística y una recuperación de los valores humanísticos de la Medicina. Y esto no es una vuelta al pasado, sino en realidad un Regreso al Futuro, como la excelente película de Robert Zemeckis.

viernes, 22 de abril de 2011

La crisis del modelo biomédico (I)

“El hombre moderno recurre a la causa y al efecto, como el hombre primitivo recurría a los dioses: para poner orden en el universo. No porque sea el sistema más confortable a la verdad, sino por ser el más conveniente”. Henry Poincaré.

Thomas S. Kuhn, físico y filósofo norteamericano, caracterizó el cambio o la evolución científica, diferenciando dos etapas: un período de ciencia normal, cuya actividad se concreta en la resolución de problemas dentro de un marco teórico determinado y, generalmente, aceptado por la comunidad científica; y un período de ciencia extraordinaria, que se abre cuando la ciencia normal entra en conflicto por la presencia de situaciones anómalas irreversibles o que no encajan en el modelo conceptual vigente. En esta etapa se presenta una crisis del modelo predominante, que sólo se cierra cuando se alcanza un consenso en la comunidad científica en torno a un nuevo paradigma, iniciándose en ese momento un nuevo periodo de ciencia normal.

Este nuevo paradigma de la ciencia se ha gestado en los últimos 50 años (aunque sus orígenes se remontan a finales del siglo XIX), sobre todo en la Física y en las Matemáticas, con la Física cuántica, la teoría de la relatividad o la ciencia del caos, teorías que ponen en tela de juicio el modelo clásico cartesiano, un modelo que ha servido de sustento a la ciencia desde el siglo XVII.

La documentación sobre este nuevo paradigma científico es abundante, si bien algunas teorías se siguen construyendo y no todos los componentes del mismo suscitan unanimidad en la comunidad científica. Pero  lo cierto es que su significado plantea una revolución en la forma de comprender la realidad cuyas consecuencias son hoy por hoy imprevisibles.

La Teoría de la Complejidad, que es posiblemente la que mejor resume el nuevo paradigma científico, argumenta que los sistemas simples, complicados, complejos y caóticos tienen fundamentalmente propiedades diferentes, y por consiguiente se necesitan enfoques y procesos diferentes cuando se trata con asuntos y desafíos en cada uno de estos tipos de sistemas. 

La mayoría de los llamados problemas o desafíos a los que se enfrenta la sociedad actual (la guerra, la violencia, la pobreza, las epidemias, las crisis económicas, energéticas y ecológicas o en el campo de la salud, el tratamiento de los pacientes con enfermedades crónicas, el cáncer, la calidad de la asistencia,etc ) no son "problemas" en sentido estricto (dado que no pueden ser "arreglados" o "resueltos" desde el enfoque mecánico). Para estos dilemas, propios de ambientes complejos, se precisan enfoques alternativos.

Cuando se trata de describir las características del nuevo paradigma de la ciencia nos encontramos con dificultades porque por lo general tratamos de hacerlo con un lenguaje que es propio del modelo racional, que ha dominado la ciencia en los últimos siglos.

Pensamos que es factible conocer y controlar el mundo (el cuerpo humano, la realidad social o las galaxias y los átomos)  utilizando un método racional, analítico, objetivo y en último término reduccionista, porque trata de entender la realidad dividiéndola en partes, para aplicar después los hallazgos al conjunto. Pensamos que el límite del conocimiento viene dado por los instrumentos de medida: la clave está en encontrar instrumentos cada vez más sutiles que nos permitan medir y cuantificar los fenómenos. Pensamos que es posible controlar y predecir los fenómenos descubriendo sus causas que, a su vez, es posible conocer gracias al método científico. Se trata de un modelo simplista y mecanicista: pensamos que tiene que haber soluciones simples a los problemas complejos y confiamos en los avances de la ciencia, o en su defecto en el consejo de expertos, para encontrarlas.

Este modelo mejora el conocimiento de la realidad y propicia nuevas técnicas para intervenir sobre ella. Pero el problema estriba cuando tiene que tratar con realidades cambiantes, inestables, alejadas de una situación de equilibrio, que siguen un curso impredecible, casi azaroso, y en las que no parecen existir relaciones de causa efecto o éstas son circulares o bien intervienen un número casi infinito de variables. En esta situaciones ya no se trata de descubrir nuevas técnicas que nos permitan controlar todas las variables en juego, sino en aceptar que son realidades complejas, que requieren nuevas formas de pensar para comprenderlas. El enfoque simplista, reduccionista, ya no es suficiente.


Este modelo ha propiciado, en efecto, enormes avances en el conocimiento, lo cual es evidente en las ciencias médicas. Pero también genera un sistema de valores que crea una dependencia excesiva en la tecnología (como ocurre también en las ciencias médicas en las que, además, esta dependencia se extiende a los hospitales, a los especialistas, a los fármacos y en general a los médicos y al sistema de asistencia, del que se espera siempre una intervención eficaz).

La crisis del modelo biomédico vigente no depende estrictamente de sus postulados o teorías, sino de que éstas constituyan el único modo,o al menos el predominante, de comprender la realidad asistencial. Hay que tener en cuenta que los nuevos paradigmas no destruyen las ideas vigentes, sino que en realidad las incluyen. Los nuevos paradigmas ofrecen una explicación o perspectiva general, mientras que el modelo clásico se mantiene como teoría explicativa para casos singulares o concretos.

El modelo biomédico seguirá siendo eficaz en situaciones en las exista una relación de causa a efecto y para cada problema se pueda encontrar una solución o varias.  Son situaciones en las que es factible obtener toda la información relevante, o bien obtenerla mediante la investigación, y adoptar la medida adecuada (que a veces será la mejor práctica o, en su defecto, una buena práctica).  Pensemos en situaciones como la mayor parte de las enfermedades agudas, las emergencias o los accidentes.

Pero en situaciones en las que no existe una relación de causa-efecto, situaciones que son cambiantes e imprevisibles y en las no es posible manejar todas las variables, nos vemos obligados a adoptar patrones o modelos diferentes.  Pensemos en cómo responder al desafío de las enfermedades crónicas, el cáncer, o las drogas. Se trata de dilemas que están más relacionados con la organización de los servicios de salud y que requieren el concurso o integración de otras disciplinas, además de la medicina.

Se trata de situaciones en las que:

• El número de variables tiende al infinito o algunas son desconocidas
• Las relaciones entre causa y efecto en el sistema son insondables
• Es imposible predecir el resultado de una intervención en el sistema


En estas situaciones tratamos de identificar las causas "más relevantes" y actuar sobre ellas. Pero con ello sólo conseguimos adaptar nuestros métodos a la situación no resolver el dilema, tal como señala Henri Poincaré, en la frase que encabeza este post.

lunes, 11 de abril de 2011

Fomentando organizaciones resilientes

Hace algún tiempo que la propiedad de la "resiliencia" aplicada a las organizaciones se ha ido incorporando al nuevo glosario de moda en la gestión y también, como no, a la gestión sanitaria. En eso somos voraces importadores. La idea de la resiliencia me hacía pensar en la adaptación de las personas, y también de las organizaciones, a situaciones calamitosas. Pero, como con tantas otras ideas, se me hacía difícil encontrar la forma en que se podía aplicar a nuestros centros, Hospitales, Gerencias, etc. Como sucede a menudo, la brecha entre la teoría y la práctica, entre el pensar y el hacer, parecían ser insalvables.

No obstante, una lectura más atenta del concepto y sus implicaciones nos lleva a pensar que ofrece pautas útiles para los directivos y para los profesionales, en momentos de adversidad. El concepto se aplica en primer lugar a las personas y contrapone la actitud de resignación a la de enfrentarse a las crisis.En este caso, las competencias esenciales son la autoconfianza, la perseverancia, flexibilidad y orientación al logro.

Se puede ver cierto parecido al coaching: de hecho hay un coaching orientado hacia la resiliencia (guía y acompañamiento de individuos y grupos para facilitar a unos y otros soportar las adversidades y construir el futuro).


En la organización se aplica a la capacidad de influir sobre la realidad  y alcanzar los objetivos, más allá de las dificultades. Se trata de preveer estrategias alternativas y, sobre todo, contar con líderes resilientes. La clave está en encontrar formas alternativas de percibir la realidad.

El debate, la información transparente, la búsqueda activa de nuevas oportunidades, de nuevas ideas, son ingredientes esenciales. Buscar la variedad, la diferenciación, impulsar experiencias, potenciar iniciativas, son también importantes para enfrentarse a las dificultades.

Formar a los directivos y a los profesionales innovadores, sin ajustarse a una hoja de ruta o a una estrategía que pudo ser válida en el pasado, pero que puede ser necesario cambiar en el futuro y por ello puede que nos tengamos que esforzar por encontrar nuevos enfoques y perspectivas. Se trata de ver más allá de las dificultades y adelantarse al futuro.


Si esto nos parece extraño cuando hablamos de organizaciones, de estrategias y de líderes, pensemos en lo que hace el médico todos los dias con sus pacientes, cuando se enfrenta a pacientes crónicos o terminales o lo que hace la enfermera cuando cuida a pacientes dependientes: ¿no se trata de ayudar a una persona  para obtener lo mejor de sí mismo utilizando sus propios recursos y los de la familia y cuidadores? ¿no se trata de adaptarse en cada caso a la situación del paciente y de su familia? Pensemos ahora en un centro, un servicio o un Hospital, ¿cúales son las creencias, actitudes y habilidades de los directivos y los profesionales frente a las dificultades? ¿Aferrarse a las viejas premisas o abrirse a nuevas perspectivas?  












domingo, 3 de abril de 2011

La Inteligencia de las Hormigas

El título de este post es erróneo dado que obviamente las hormigas no son inteligentes, aunque sí lo son las colonias de hormigas: las colonias producen impresionantes estructuras, son capaces de responder al entorno y están dotadas de una gran flexibilidad, se comunican y se coordinan, si están ante un agujero construyen entre ellos un puente, y colaboran para encontrar y trasladar objetos. Al parecer esto se consigue siguiendo cada individuo reglas muy simples, compartiendo unos valores y avanzando en la misma dirección, pero sin jefes ni expertos.


La clave de este comportamiento está en las múltiples interacciones locales que se producen entre los individuos, de forma espontánea y siguiendo reglas simples. Cuando esas interacciones alcanzan un umbral determinado, en la confluencia de miles de individuos, surge una realidad superior, una "inteligencia colectiva".

Las hormigas mantienen una amplia auto-organización si se las observa trabajar en conjunto.


Se trata de una visión esquemática de una realidad que es compleja, y probablemente poco relevante si se aplica a las personas, puesto que, en el fondo, las hormigas resuelven problemas puramente mecánicos, pero de la complejidad de los enjambres podemos deducir algunas ideas con interesantes aplicaciones en nuestras organizaciones sanitarias:

- En primer lugar, estas ideas dejan en mal lugar la idea del lider, que se apoya en expertos para construir una estrategia en la que se dicta lo que se debe hacer en los próximos años.  En realidad, lo que emerge es la idea del liderazgo compartido, de propiciar un ecosistema en el  que se producen múltiples interacciones entre todos los profesionales, los gestores y los clientes (que son a la vez productores y consumidores). De este intercambio de ideas surgen innovaciones y también la forma en que pueden aplicarse a la realidad para conseguir mejoras en la forma en que se prestan los servicios.

- La inteligencia colectiva de las hormigas deja también en mal lugar a los planes y proyectos, elaborados por expertos en base a análisis y predicciones. Si existe una cultura determinada, unos valores compartidos, la interacción propicia progresivamente el proyecto colectivo.  Una vez construído de esta forma, el plan alcanza su madurez y produce resultados si se ejecuta por todos los individuos en la forma prevista (lo cual requiere reglas sencillas).

Algunos de los proyectos más innovadores que emergen en la gestión de enfermos crónicos o de pacientes pluripatológicos surgen en su mayor parte de abajo arriba,  gracias a la comunicación entre sus miembros, que colaboran para construir un microproyecto compartido. En cierto modo, desarrollan una cultura diferente a la que suele predominar en la organización en la que trabajan. El proyecto avanza a medida que los indivíduos se identifican con la Unidad y multiplican sus encuentros, compartiendo con la Comunidad científica sus experiencias. Las Comunidades de Práctica, en la que confluyen profesionales con un interés común, tienen la misma filosofía.

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domingo, 27 de marzo de 2011

Los pacientes en red y la Medicina compartida

Una innovación disruptiva es aquella que a través de cambios inicialmente moderados y graduales tiene el potencial de producir un impacto global y radical en el sector en el que emerge. Estas innovaciones pueden incluso provocar un cambio de paradigma, es decir: un nuevo modelo o sistema que sustituye al modelo anterior.

Este proceso puede estar ya gestándose en el caso de la asistencia sanitaria, gracias a las tecnologías 2.0 y a la proliferación de un nuevo protagonista: el paciente virtual. Las comunidades de pacientes, las fuentes de información sobre la salud o las redes de salud, son ya una realidad. El  Impacto de las redes sociales en la salud es imparable: en un blog reciente (http://www.blogmedicina.com/2010/01/11/redes-sociales-redes-de-salud/) se apuntaba: "El futuro de la salud también está en la red, como herramienta para compartir conocimientos, información y apoyo a muchas personas aún en los lugares más remotos. Ahora las redes sociales también son redes de salud"

Lo sustancial de esta revolución es que los pacientes pueden acceder a información útil y apoyo a través de diferentes fuentes. Los profesionales dejan de ser la única fuente de información. A su vez, los pacientes virtuales se convierten en proveedores de información y de atención para otros pacientes. Esta realidad está transformando la relación médico-paciente: los roles de los médicos y los pacientes están inmersos en un proceso de cambio. Millones de personas están emergiendo como protagonistas de esta nueva realidad y la tansformación es imparable. Los pacientes se están organizando y empiezan a reivindicar un papel más activo en las decisiones políticas (el Foro Español de los pacientes representa ya a más de 1000 Asociaciones y tiene más de 700.000 socios).

Podría decirse, sin embargo, que aún son una minoría los pacientes que obtienen información y comparten en las redes sociales conocimientos y experiencias con otros pacientes o con profesionales. También que, en el caso de que accedan a la información, ésta no siempre es de calidad y complementamente fiable. Y que en el caso de que dispongan de información fiable, no siempre están dispuestos a asumir una parte de la responsabilidad en el cuidado de su salud, prefiriendo delegar toda la responsabilidad en los profesionales sanitarios. Pero con ello estaríamos escondiendo la cabeza bajo el ala, adoptando una actitud pasiva frente a una realidad compleja y heterogénea, pero a la vez completamente nueva.


De hecho, los servicios de salud están empezando a comprender la importancia de impulsar la participación del paciente, mediante formación y educación, especialmente en los pacientes crónicos (Universidad de los pacientes, escuela de pacientes). En esta nueva realidad, los servicios de salud y los profesionales de la salud están asumiendo un nuevo perfil: el de asesor del paciente, apoyando sus iniciativas, fomentando la autogestión, proporcionando información, habilidades y herramientas.

Puede que algunos de los dilemas y contradicciones que afectan al sistema de salud: la mejora de la calidad, el control de los costos,...etc se resuelvan creando colacioaliciones, compartiendo y uniendo fuerzas con los nuevos socios. Puede que el principal protagonista de la asistencia sanitaria del siglo XXI sea el paciente virtual .

miércoles, 23 de marzo de 2011

Reformas en el NHS. White Paper Equity and Excellence: liberating the NHS

La inauguración oficial del  Innovation Expo del NHS celebrada en Londres los días 9 y 10 de marzo a cargo de Andrew Lansley, Secretario de Estado para la Sanidad del Reino Unido, sirvió para exponer las líneas del proceso de modernización en el que está inmerso el NHS. Las ideas ya habían sido expuestas en el Libro Blanco "Equidad y Excelencia" hace unos meses.

Hay documentación abundante sobre el evento y sobre el Libro Blanco, y aunque deben pasar el filtro del parlamento y de la implantación posterior, reconociéndose incluso en el propio documento un periodo de transición  más o menos largo, hay quien apunta que puede suponer la mayor transformación del NHS desde su fundación en 1948.


La reforma mantiene la titularidad pública y  la gratuidad de la sanidad, descartando el copago, pero pronfundiza en la línea liberalizadora iniciada con gobiernos anteriores.

Los dos pilares de la reforma se centran en los médicos de atención primaria y en los pacientes.

La responsabilidad de gestionar el presupuesto se asigna a las clínicas de los médicos de cabecera, en detrimento de las autoridades sanitarias que hasta ahora se ocupaban de la parte financiera.  Los ambulatorios se agruparán en consorcios y a ellos se entregará la gestión de la mayor parte del presupuesto del NHS.

Se asigna más autoridad a los médicos de cabecera en la gestión de toda la atención que reciban sus pacientes, los cuales, a su vez,  dispondrán de mayores alternativas de elección, que se extiende incluso a los hospitales, centros de salud mental, ...etc Un servicio llamado Healthwatch elaborará tablas sobre el rendimiento de los ambulatorios para conocimiento de los pacientes, al tiempo que se dará libertad para elegir al médico de cabecera que se quiera.


Se considera al paciente como una parte central del proceso de decisión sobre su propio cuidado: «ninguna decisión acerca de mí sin mí» Para ello se propone una cierta «revolución de la información» en el NHS, que incluye datos sobre los hospitales y ambulatorios para mejorar la capacidad de elección de los pacientes. La información puede incluir la publicación de baremos sobre los centros, en relación a infecciones, listas de espera,..etc

La reforma conlleva la eliminación de entidades administrativas y fundaciones, con un ahorro que se calcula en unos 24.000 millones de libras a lo largo de los próximos tres años.


Otras reformas son en realidad continuidad de las ya iniciadas en anteriores etapas: como el que los hospitales se puedan transformar en fundaciones,  o que la responsabilidad sobre políticas de salud pública recaiga sobre las autoridades municipales.

lunes, 21 de marzo de 2011

Más allá del modelo EFQM aplicado a las organizaciones sanitaria. Redescubriendo el elefante

En un post anterior (El modelo europeo de excelencia o cómo descubrir al elefante) se avanzaron algunas reflexiones sobre el modelo europeo de excelencia y se advertían algunas de sus limitaciones en su aplicación al contexto de las organizaciones sanitarias. Toca ahora profundizar en estas y otras limitaciones. Ello nos permitirá concluir que el modelo, que ha constituído una óptima aproximación a la excelencia cuando se enfrenta con organizaciones estables y con entornos predecibles y estáticos, se muestra insuficiente en entornos imprececibles y con organizaciones complejas y dinámicas.

1) La identificación del contexto organizativo: El modelo europeo de excelencia se aplica a organizaciones, a diferentes niveles, pero los límites de la organización son borrosos: en las organizaciones sanitarias se aplica a centros de salud o a Hospitales, pero quizá sería más correcto su aplicación en Areas de Salud puesto que muchos de los procesos son compartidos por ambos niveles asistenciales. Por otra parte, ¿qué ocurre cuando surgen unidades o equipos que rompen las barreras tradicionales de las organizaciones, como los equipos de coordinación entre servicios sociales y sanitarios?  ¿qué ocurre cuando se configuran miniequipos dentro de una organización? ¿Se incluye en el modelo de organización al paciente, a su familia y al cuidador como agentes y no sólo como clientes como los considera el modelo europeo de excelencia?

2) El todo y las partes:  El modelo europeo nos permite visualizar el todo pero a costa de descomponerlo en partes. El hecho de que el funcionamiento de cada elemento sea óptimo no garantiza que el sistema en conjunto lo sea.  Inversamente, podemos obtener una visión excelente del conjunto sin reparar en los detalles de los microsistemas: el bosque, con frecuencia, no nos deja apreciar claramente las hojas (que en nuestro sector es la relación que se establece entre el paciente y el profesional). El dilema consiste en que ambos elementos, el individuo y el grupo, el equipo asistencial y la organización en su conjunto, son importantes (es importante la imagen de la organización en la Sociedad, como lo es la calidad de la relación entre el profesional y el paciente)

3) La organización que aprende: La lógica que subyace en el modelo europeo es en el fondo una lógica mecanicista: se espera que los planes, si se desplieguan adecuadamente a toda la organización, logren los resultados esperados. Los planes y estrategias conducen, a través de los procesos, a los resultados. Las nuevas teorias de la organización cuestionan la planificación racional, los ejercicios predictivos y las hojas de ruta para conseguir los objetivos. En su lugar, lo que cuenta es la orientación estratégica, abrir alternativas, definir una visión y unos valores compartidos. No hay por lo tanto planes, en sentido estricto, sino que lo que se fomenta es la innovación, que en realidad significa una transgresión de la forma "normal" de hacer las cosas, dentro de una identidad y un propósito compartido. La organización aprende así a cambiar el rumbo frente a insistir de nuevo en planes y en nuevos objetivos.

 En las organizaciones modernas, enfrentadas a la incertidumbre,  a las respuestas rápidas y variables, los planes y los objetivos no son suficientes: en su lugar, es más importante un contexto que facilite la creatividad de los actores y unos valores compartidos (trabajo en equipo, orientación al cliente, clima de confianza...etc)

La crisis del sistema sanitario del siglo XXI afecta al sistema en conjunto, más que a las organizaciones que lo componen. Afecta a los límites de las organizaciones, a las interacciones, a los interfacces. Un sistema que está obligado a gestionar las contradicciones, entre el corto y el largo plazo, entre el individuo y la organización, entre la integración y la especialización. Un sistema que requiere innovar, abrir escenarios, cuestionar su funcionamiento. Elementos todos ellos que "caen más allá" del modelo europeo de excelencia.

 El modelo europeo de excelencia es un buen termómetro para evaluar aquí y ahora la "salud" de la organización, pero cuando lo que está en juego es la "salud" del sistema y no de cada una de las organizaciones que lo componen, cuando lo importante es la comunicación y la conectividad entre organizaciones diversas, la creatividad y la imaginación, la apertura a nuevos escenarios, necesitamos nuevos enfoques de la calidad, de una "calidad sistémica". Estamos obligados a abrir nuevas perspectivas, y ello afecta tanto a los profesionales y los gestores, como también a los organismos encargados de acreditar, certificar o reconocer a los centros "excelentes". Volviendo a la metáfora, unos y otros estamos obligados a redescubrir al elefante.

jueves, 17 de marzo de 2011

Coaching en las organizaciones sanitarias

El coaching es un proceso sistematizado de acompañamiento para el desarrollo y el crecimiento de personas, con el fin de desarrollar el potencial de la persona para maximizar su desempeño profesional. Parte de la idea de que lo que organización necesita se encuentra en la propia organización. La técnica se basa en la comunicación, en definir la propia imagen, establecer los objetivos, las actividades que se deben llevar a cabo, y en dar soporte y apoyo en todo el proceso. 

El coaching abre nuevas perspectivas, desde el punto de vista formativo,  especialmente cuando se plantea abiertamente la necesidad de adaptación a las nuevas exigencias de la sociedad. Si este sentimiento no existe, su papel es mucho más limitado. Esta técnica no está orientada al bienestar o a la felicidad personal, sino sobre todo a superar retos profesionales. En el ámbito sanitario, se aplica a los directivos, pero también a los profesionales y el coach puede ser externo o interno (en este caso con formación específica). Existe un coach aplicado a la salud (para los pacientes) y también un coach corporativo (dirigido al equipo directivo).

Como en tantas ocasiones, las nuevas técnicas provocan adhesiones y producen el extraño atractivo de lo novedoso, acompañandose de expectativas, en ocasiones poco realistas.  Crece la oferta de cursos y publicaciones y, una vez superado el pico de la curva, tiende a decaer hasta encontrar una línea basal. En esta línea permanecerá entre nosotros como una buena técnica de dirección (no sólo para altos directivos sino también para líderes profesionales), especialmente en momentos de crisis o para facilitar el cambio organizativo.
En esencia, te anima a dar un paso al frente, a desbloquear los miedos y las resistencias.

domingo, 13 de marzo de 2011

E-HEALTH: LUCES Y SOMBRAS

Todos los sectores y organizaciones  adoptan las TIC (Tecnologías de la Información y Comunicación) para mejorar la prestación de servicios (no digamos los sectores industriales).  En el sector sanitario llevamos apenas unos años, pero el crecimiento es exponencial: Historia Clínica Electrónica (HCE), Telemedicina, Digitalización de imágenes, sistemas de Teleasistencia, ...etc. El núcelo de este desarrollo es la HCE que gracias a las TIC puede recibir información de varias fuentes y, a su vez, proveer información relevante a diferentes usuarios (incluyendo el paciente, el médico de familia o el del Hospital, o los servicios sociales), información que se puede consultar en cualquier momento y lugar. Las TIC facilitan la generación de conocimiento y, si se supera el necesario entrenamiento inicial, rentabiliza la ralización de tareas burocráticas, no sólo en tiempo sino, sobre todo, en calidad y fiabilidad. Es más difícil superar la "brecha" generacional que se está produciendo y que se aprecia tanto entre los profesionales como entre los pacientes: de ahí que la implantación generalizada puede resultar complejo.

Sin embargo, apenas podemos atisbar el auténtico potencial de las TIC. Éste proviene de su desarrollo vertical (sistemas de ayuda en la toma de decisiones, por ejemplo, puede verse una muestra en el blog de Ricardo Ruiz de Adana) pero también en el desarrollo horizontal: integración de información, nuevos canales de comunicación, circuitos de información que incluyen a los pacientes,...etc. Las nuevas tecnologías ofrecen nuevos servicios a los usuarios (cita on line, telemonitorización) y a los profesionales  (sistemas de información, acceso a bases de datos). Ahora podemos hacer muchas más tareas en menos tiempo, recibir los resultados de las pruebas complementarias en la Historia Clínica, visualizar imágenes radiológicas o acceder a informes de interconsulta o informes de alta

 La información útil, asimilable y completa para los pacientes es todavía una asignatura pendiente en nuesto sistema de salud (2/3 de los contenidos de la página de  Kaiser Permanente son Guías para los pacientes en varios idiomas) y cuando esta información se refiere al funcionamiento de los servicios, es casi nula.

El debate sobre si las TIC contribuyen a mejorar la calidad de la atención es irrelevante: las TIC forman parte de nuestra vida diaria y por lo tanto la cuestión no es si volver o no a la Historia en papel, sino en qué medida los profesionales y la organización están preparados para sacarle el mayor provecho, en beneficio de los pacientes y de la propia organización.  La organización debe evolucionar junto con las nuevas tecnologías: no se trata sólo de hacer mejor las cosas, sino de hacer lo correcto (algunas tareas burocráticas, de hecho, deberían eliminarse). Mejorar la comunicación no garantiza el trabajo en equipo, a menos que se rompan ciertas barreras culturales y organizativas.

Las TIC son un excelente aliado para detectar áreas de mejora en el proceso asistencial o en la propia organización y también para proponer pautas o recomendaciones (alarmas, recordatorios) basadas en la evidencia, pero cuando no hay evidencias o cuando se necesita el concurso de un equipo multidisplinar, se precisan objetivos comunes, atención compartida, asumir nuevos roles o prestar nuevos servicios. No sólo se trata de detectar desviaciones de los objetivos, sino también si estos objetivos son los correctos.

sábado, 12 de marzo de 2011

HISTORIAS Y CUENTOS

 Un mercader de alfombras vió que su alfombra más bella tenía un bulto en el centro. Se plantó sobre el bulto para achatarlo, y lo consiguió. Pero el bulto reapareció en otra parte. Saltó de nuevo sobre él, y desapareció momentáneamente para reaparecer en otra parte. El mercader saltó una y otra vez, restregando y estropeando la alfombra en su frustración; hasta que al final alzó una esquina de la alfombra y vió salir una malhumorada serpiente.


En Rebelión en la Granja, de G. Orwell, el caballo Boxer siempre tenía la misma respuesta a cualquier dificultad: "Trabajaré con mayor empeño". Al principio, su bien intencionada diligencia inspiraba a todos, pero gradualmente su empeño comenzó a tener efectos sutiles y contraproducentes. Cuanto más trabajaba, más trabajo había. Boxer ignoraba que los cerdos que manejaban la granja los estaban manipulando para su propio provecho. La diligencia de Boxer ayudaba a impedir que los demás animales vieran lo que hacían los cerdos.

En una versión moderna de una antigua historia sufí, un viandante encuentra a un borracho gateando bajo un farol callejero. Le ofrece ayuda y averigua que el borracho está buscando las llaves de la casa. Al cabo de unos minutos pregunta: "Dónde se le cayeron" El borracho responde que se le cayeron frente a la puerta: "¿Entonces por qué las busca aquí?", pregunta el viandante. "Porque junto a mi puerta no hay luz", responde el borracho.

Según otra historia sufí, un ciego vagaba extraviado por el bosque, tropezó y se cayó. Al tantear el suelo del bosque, el ciego descubrió que había caído sobre un tullido. El ciego y el tullido entablaron una conversación, conmiserándose de su destino. El ciego dijo: "Hace una eternidad que vago por el bosque, y no encuentro la salida". El tullido dijo: "Hace una eternidad que estoy tirado en el suelo del bosque, y no puedo levantarme para salir". Mientras conversaban, el tullido exclamó de pronto: "Ya lo tengo. Tu me sostienes en los hombros y yo te digo hacia donde ir. Juntos hallaremos el modo de salir del bosque". Según el antiguo narrador, el ciego simbolizaba la racionalidad, y el tullido la intuición. No podremos salir del bosque a menos que aprendamos a integrar ambas cosas.
Las historias anteriores ilustran la forma en que las personas y las instituciones se enfrentan habitualmente a los problemas complejos y las consecuencias no deseadas que dicho comportamiento provocan: la mayor parte de las veces, los problemas se agravan y se consolidan, generando impotencia y frustración.


Una de las formas más frecuentes de abordar los problemas complejos, ilustrada por el mercader de alfombras, es “desplazarlos”, en el tiempo o en el espacio, a otras partes del sistema, de manera que, con frecuencia, los problemas de hoy derivan de “soluciones” del pasado, adoptadas a menudo por otras personas.

La historia extraída de Rebelión en la Granja pone de manifiesto otra de las reacciones frecuentes: la de redoblar los esfuerzos iniciales, presionando en la misma dirección (ya sea activa o pasivamente), lo cual es valorado positivamente. El hecho es que, en ocasiones, este mismo comportamiento está contribuyendo a crear mayores obstáculos.

El cuento del borracho que busca las llaves hace referencia al hecho de que, por lo general, recurrimos a soluciones conocidas y obvias, sin reparar que, si fuera así, ya se habría solucionado el problema inicial.

Es muy posible que, si has llegado hasta aquí, se te hayan ocurrido ejemplos de nuestra propia organización: algunas decisiones adoptadas hace años en relación con la definición de tareas en los equipos de atención primaria constituyen la causa de algunos de los problemas organizativos actuales; algunas de las herramientas de gestión incorporadas en los últimos años, que inicialmente no han alcanzado los resultados esperados, parecen seguir el camino del caballo Boxer; las medidas adoptadas frente a problemas complejos, como la coordinación primaria-especializada, insisten en medidas conocidas, como el borracho que busca las llaves;

La última de las historias hace referencia al dominio personal, caracterizado por integrar la razón y la intuición, en contra de la opinión frecuente, según la cual ambos aspectos se oponen.


La existencia de organizaciones que desaparecen o que sobreviven en la mediocridad, viene determinada, no tanto por la incertidumbre y los rápidos cambios tecnológicos y de todo tipo propios de la sociedad moderna, sino por la incapacidad de la organización para aprender. El tipo de problemas y la forma de abordarlos refleja una forma de pensar que conduce por sí misma al enquistamiento. De ahí la necesidad de comprender la realidad desde nuevas perspectivas: las disciplinas necesarias para ello constituyen en conjunto el "pensamiento sistémico".