viernes, 22 de abril de 2011

La crisis del modelo biomédico (I)

“El hombre moderno recurre a la causa y al efecto, como el hombre primitivo recurría a los dioses: para poner orden en el universo. No porque sea el sistema más confortable a la verdad, sino por ser el más conveniente”. Henry Poincaré.

Thomas S. Kuhn, físico y filósofo norteamericano, caracterizó el cambio o la evolución científica, diferenciando dos etapas: un período de ciencia normal, cuya actividad se concreta en la resolución de problemas dentro de un marco teórico determinado y, generalmente, aceptado por la comunidad científica; y un período de ciencia extraordinaria, que se abre cuando la ciencia normal entra en conflicto por la presencia de situaciones anómalas irreversibles o que no encajan en el modelo conceptual vigente. En esta etapa se presenta una crisis del modelo predominante, que sólo se cierra cuando se alcanza un consenso en la comunidad científica en torno a un nuevo paradigma, iniciándose en ese momento un nuevo periodo de ciencia normal.

Este nuevo paradigma de la ciencia se ha gestado en los últimos 50 años (aunque sus orígenes se remontan a finales del siglo XIX), sobre todo en la Física y en las Matemáticas, con la Física cuántica, la teoría de la relatividad o la ciencia del caos, teorías que ponen en tela de juicio el modelo clásico cartesiano, un modelo que ha servido de sustento a la ciencia desde el siglo XVII.

La documentación sobre este nuevo paradigma científico es abundante, si bien algunas teorías se siguen construyendo y no todos los componentes del mismo suscitan unanimidad en la comunidad científica. Pero  lo cierto es que su significado plantea una revolución en la forma de comprender la realidad cuyas consecuencias son hoy por hoy imprevisibles.

La Teoría de la Complejidad, que es posiblemente la que mejor resume el nuevo paradigma científico, argumenta que los sistemas simples, complicados, complejos y caóticos tienen fundamentalmente propiedades diferentes, y por consiguiente se necesitan enfoques y procesos diferentes cuando se trata con asuntos y desafíos en cada uno de estos tipos de sistemas. 

La mayoría de los llamados problemas o desafíos a los que se enfrenta la sociedad actual (la guerra, la violencia, la pobreza, las epidemias, las crisis económicas, energéticas y ecológicas o en el campo de la salud, el tratamiento de los pacientes con enfermedades crónicas, el cáncer, la calidad de la asistencia,etc ) no son "problemas" en sentido estricto (dado que no pueden ser "arreglados" o "resueltos" desde el enfoque mecánico). Para estos dilemas, propios de ambientes complejos, se precisan enfoques alternativos.

Cuando se trata de describir las características del nuevo paradigma de la ciencia nos encontramos con dificultades porque por lo general tratamos de hacerlo con un lenguaje que es propio del modelo racional, que ha dominado la ciencia en los últimos siglos.

Pensamos que es factible conocer y controlar el mundo (el cuerpo humano, la realidad social o las galaxias y los átomos)  utilizando un método racional, analítico, objetivo y en último término reduccionista, porque trata de entender la realidad dividiéndola en partes, para aplicar después los hallazgos al conjunto. Pensamos que el límite del conocimiento viene dado por los instrumentos de medida: la clave está en encontrar instrumentos cada vez más sutiles que nos permitan medir y cuantificar los fenómenos. Pensamos que es posible controlar y predecir los fenómenos descubriendo sus causas que, a su vez, es posible conocer gracias al método científico. Se trata de un modelo simplista y mecanicista: pensamos que tiene que haber soluciones simples a los problemas complejos y confiamos en los avances de la ciencia, o en su defecto en el consejo de expertos, para encontrarlas.

Este modelo mejora el conocimiento de la realidad y propicia nuevas técnicas para intervenir sobre ella. Pero el problema estriba cuando tiene que tratar con realidades cambiantes, inestables, alejadas de una situación de equilibrio, que siguen un curso impredecible, casi azaroso, y en las que no parecen existir relaciones de causa efecto o éstas son circulares o bien intervienen un número casi infinito de variables. En esta situaciones ya no se trata de descubrir nuevas técnicas que nos permitan controlar todas las variables en juego, sino en aceptar que son realidades complejas, que requieren nuevas formas de pensar para comprenderlas. El enfoque simplista, reduccionista, ya no es suficiente.


Este modelo ha propiciado, en efecto, enormes avances en el conocimiento, lo cual es evidente en las ciencias médicas. Pero también genera un sistema de valores que crea una dependencia excesiva en la tecnología (como ocurre también en las ciencias médicas en las que, además, esta dependencia se extiende a los hospitales, a los especialistas, a los fármacos y en general a los médicos y al sistema de asistencia, del que se espera siempre una intervención eficaz).

La crisis del modelo biomédico vigente no depende estrictamente de sus postulados o teorías, sino de que éstas constituyan el único modo,o al menos el predominante, de comprender la realidad asistencial. Hay que tener en cuenta que los nuevos paradigmas no destruyen las ideas vigentes, sino que en realidad las incluyen. Los nuevos paradigmas ofrecen una explicación o perspectiva general, mientras que el modelo clásico se mantiene como teoría explicativa para casos singulares o concretos.

El modelo biomédico seguirá siendo eficaz en situaciones en las exista una relación de causa a efecto y para cada problema se pueda encontrar una solución o varias.  Son situaciones en las que es factible obtener toda la información relevante, o bien obtenerla mediante la investigación, y adoptar la medida adecuada (que a veces será la mejor práctica o, en su defecto, una buena práctica).  Pensemos en situaciones como la mayor parte de las enfermedades agudas, las emergencias o los accidentes.

Pero en situaciones en las que no existe una relación de causa-efecto, situaciones que son cambiantes e imprevisibles y en las no es posible manejar todas las variables, nos vemos obligados a adoptar patrones o modelos diferentes.  Pensemos en cómo responder al desafío de las enfermedades crónicas, el cáncer, o las drogas. Se trata de dilemas que están más relacionados con la organización de los servicios de salud y que requieren el concurso o integración de otras disciplinas, además de la medicina.

Se trata de situaciones en las que:

• El número de variables tiende al infinito o algunas son desconocidas
• Las relaciones entre causa y efecto en el sistema son insondables
• Es imposible predecir el resultado de una intervención en el sistema


En estas situaciones tratamos de identificar las causas "más relevantes" y actuar sobre ellas. Pero con ello sólo conseguimos adaptar nuestros métodos a la situación no resolver el dilema, tal como señala Henri Poincaré, en la frase que encabeza este post.

lunes, 11 de abril de 2011

Fomentando organizaciones resilientes

Hace algún tiempo que la propiedad de la "resiliencia" aplicada a las organizaciones se ha ido incorporando al nuevo glosario de moda en la gestión y también, como no, a la gestión sanitaria. En eso somos voraces importadores. La idea de la resiliencia me hacía pensar en la adaptación de las personas, y también de las organizaciones, a situaciones calamitosas. Pero, como con tantas otras ideas, se me hacía difícil encontrar la forma en que se podía aplicar a nuestros centros, Hospitales, Gerencias, etc. Como sucede a menudo, la brecha entre la teoría y la práctica, entre el pensar y el hacer, parecían ser insalvables.

No obstante, una lectura más atenta del concepto y sus implicaciones nos lleva a pensar que ofrece pautas útiles para los directivos y para los profesionales, en momentos de adversidad. El concepto se aplica en primer lugar a las personas y contrapone la actitud de resignación a la de enfrentarse a las crisis.En este caso, las competencias esenciales son la autoconfianza, la perseverancia, flexibilidad y orientación al logro.

Se puede ver cierto parecido al coaching: de hecho hay un coaching orientado hacia la resiliencia (guía y acompañamiento de individuos y grupos para facilitar a unos y otros soportar las adversidades y construir el futuro).


En la organización se aplica a la capacidad de influir sobre la realidad  y alcanzar los objetivos, más allá de las dificultades. Se trata de preveer estrategias alternativas y, sobre todo, contar con líderes resilientes. La clave está en encontrar formas alternativas de percibir la realidad.

El debate, la información transparente, la búsqueda activa de nuevas oportunidades, de nuevas ideas, son ingredientes esenciales. Buscar la variedad, la diferenciación, impulsar experiencias, potenciar iniciativas, son también importantes para enfrentarse a las dificultades.

Formar a los directivos y a los profesionales innovadores, sin ajustarse a una hoja de ruta o a una estrategía que pudo ser válida en el pasado, pero que puede ser necesario cambiar en el futuro y por ello puede que nos tengamos que esforzar por encontrar nuevos enfoques y perspectivas. Se trata de ver más allá de las dificultades y adelantarse al futuro.


Si esto nos parece extraño cuando hablamos de organizaciones, de estrategias y de líderes, pensemos en lo que hace el médico todos los dias con sus pacientes, cuando se enfrenta a pacientes crónicos o terminales o lo que hace la enfermera cuando cuida a pacientes dependientes: ¿no se trata de ayudar a una persona  para obtener lo mejor de sí mismo utilizando sus propios recursos y los de la familia y cuidadores? ¿no se trata de adaptarse en cada caso a la situación del paciente y de su familia? Pensemos ahora en un centro, un servicio o un Hospital, ¿cúales son las creencias, actitudes y habilidades de los directivos y los profesionales frente a las dificultades? ¿Aferrarse a las viejas premisas o abrirse a nuevas perspectivas?  












domingo, 3 de abril de 2011

La Inteligencia de las Hormigas

El título de este post es erróneo dado que obviamente las hormigas no son inteligentes, aunque sí lo son las colonias de hormigas: las colonias producen impresionantes estructuras, son capaces de responder al entorno y están dotadas de una gran flexibilidad, se comunican y se coordinan, si están ante un agujero construyen entre ellos un puente, y colaboran para encontrar y trasladar objetos. Al parecer esto se consigue siguiendo cada individuo reglas muy simples, compartiendo unos valores y avanzando en la misma dirección, pero sin jefes ni expertos.


La clave de este comportamiento está en las múltiples interacciones locales que se producen entre los individuos, de forma espontánea y siguiendo reglas simples. Cuando esas interacciones alcanzan un umbral determinado, en la confluencia de miles de individuos, surge una realidad superior, una "inteligencia colectiva".

Las hormigas mantienen una amplia auto-organización si se las observa trabajar en conjunto.


Se trata de una visión esquemática de una realidad que es compleja, y probablemente poco relevante si se aplica a las personas, puesto que, en el fondo, las hormigas resuelven problemas puramente mecánicos, pero de la complejidad de los enjambres podemos deducir algunas ideas con interesantes aplicaciones en nuestras organizaciones sanitarias:

- En primer lugar, estas ideas dejan en mal lugar la idea del lider, que se apoya en expertos para construir una estrategia en la que se dicta lo que se debe hacer en los próximos años.  En realidad, lo que emerge es la idea del liderazgo compartido, de propiciar un ecosistema en el  que se producen múltiples interacciones entre todos los profesionales, los gestores y los clientes (que son a la vez productores y consumidores). De este intercambio de ideas surgen innovaciones y también la forma en que pueden aplicarse a la realidad para conseguir mejoras en la forma en que se prestan los servicios.

- La inteligencia colectiva de las hormigas deja también en mal lugar a los planes y proyectos, elaborados por expertos en base a análisis y predicciones. Si existe una cultura determinada, unos valores compartidos, la interacción propicia progresivamente el proyecto colectivo.  Una vez construído de esta forma, el plan alcanza su madurez y produce resultados si se ejecuta por todos los individuos en la forma prevista (lo cual requiere reglas sencillas).

Algunos de los proyectos más innovadores que emergen en la gestión de enfermos crónicos o de pacientes pluripatológicos surgen en su mayor parte de abajo arriba,  gracias a la comunicación entre sus miembros, que colaboran para construir un microproyecto compartido. En cierto modo, desarrollan una cultura diferente a la que suele predominar en la organización en la que trabajan. El proyecto avanza a medida que los indivíduos se identifican con la Unidad y multiplican sus encuentros, compartiendo con la Comunidad científica sus experiencias. Las Comunidades de Práctica, en la que confluyen profesionales con un interés común, tienen la misma filosofía.

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