martes, 22 de octubre de 2013

El tópico de la integración asistencial

La Real Academia Española define tópico como “lugar común que la retórica antigua convirtió en fórmulas o clichés fijos”.  La coordinación entre niveles asistenciales o más bien la integración asistencial, que es su expresión más moderna, es uno de los lugares comunes más repetidos en los debates, artículos, planes y propuestas de reforma de los sistemas de salud.  A juzgar por su insistencia en el discurso y sus escasos logros en la práctica se diría que no deja de ser más que una frase o idea "considerada como un vicio del lenguaje por ser demasiado sabido o por un uso excesivo o gastado"

Plagada de soluciones simplistas, cuando no ingenuas, se diría que la integración asistencial constituye una expresión en la que refugiarse, pero huérfana de actuaciones concretas. Parecería, incluso, que unos y otros se han instalado en la comodidad que supone el "aislamiento", pero que en realidad sólo interesa a los pacientes y ciudadanos, que sufren su inexistencia en su devenir por el sistema. Después de todo, siempre se puede recurrir a ella repetidamente para esconder la propia incompetencia. 

Lo cierto es que la existencia de niveles asistenciales nos obliga a convivir con una descoordinación asistencial "estructural", mucho más agudizada, por cierto, en otros paises de nuestro entorno, en los que los médicos generales son independientes y liberales y en los que hay un verdadero abismo con los hospitales de financiación pública. O en Estados Unidos, en el que la existencia de organizaciones como la Kaiser permanente, constituye un islote dentro de un sistema profundamente desintegrado.

La integración asistencial constituye un problema complejo, que requiere actuaciones polivalentes y constantes, tanto por parte de los gestores como de los profesionales. Paradojicamente, las soluciones "de usar y tirar" agravan el problema porque acaban poniendo de manifiesto la verdadera brecha existente, tanto física como virtual. En el fondo, el problema se incrusta en la propia cultura profesional y se potencia en una organización que más parece una carrera de obstáculos que una organización flexible, fluída y que permita una comunicación fácil entre todos los participantes, incluído el paciente. 

Las soluciones que ponen el foco en el organigrama (como las gerencias únicas) confunden lo accesorio con lo esencial, puesto que, única o no, el problema no es de la Gerencia sino del gerente.  La constancia en las soluciones emprendidas, la certeza de que los programas de mejora están en el nivel micro o meso, la financiación o la incentivación selectiva de programas de integración asistencial, la contribución de las TIC a la mejora de la comunicación bidireccional, la gestión de procesos clínicos consensuados, las estructuras interniveles, el cambio de mentalidad de los gestores (especialmente, en este sentido, de los hospitalarios) ..etc son todos ellos elementos que facilitan la interoperatividad y la interrelación entre niveles, aunque ninguno por sí mismo sea suficiente. Hoy por hoy, las soluciones tradicionales dejan paso al trabajo en red en la gestión de procesos de alta prevalencia y en pacientes frágiles.

En estos momentos en los que la integración parece convertirse en un requisito de los programas de gestión de los pacientes crónicos, no estaría de más que nos preguntáramos, para alejarnos del tópico, de qué integración estamos hablando, en qué pacientes es necesaria, cúales son los objetivos concretos y cómo evaluar los resultados alcanzados (que por cierto no son sólo el de evitar duplicidades sino, y muy especialemente, de mejorar la calidad de la atención a los pacientes)


  

lunes, 29 de julio de 2013

El Siglo de las Luces

En el llamado "siglo de las luces", que en realidad se extendió a lo largo de finales del XVII hasta incluso el XIX, se hizo evidente, entre filósofos y científicos, la idea de que se podría descubrir la verdad o aprender a utilizar la tecnología y la ciencia en beneficio de las personas, utilizando la razón, la investigación y el método científico. Los beneficios no llegaron en la medida esperada, pero los descubrimientos tecnológicos fueron y han seguido siendo impresionantes. Se trataba, en realidad, del siglo de las esperanzas, de las expectativas. Es cierto también que, como es sabido, este paradigma trataba de combatir el autoritarismo, el oscurantismo, las creencias irracionales o la sumisión.

Hoy sabemos que en realidad el conocimiento es relativo y sobre todo subjetivo y que hemos de adaptarnos a la incertidumbre más que a conocer "la verdad universal". Y sin embargo, tenemos la información al alcance de la mano, se comparte activamente en redes sociales y en google, formando parte ya de la vida diaria. Se diría que, ahora sí, estamos en el siglo de las luces. Excepto en algunas organizaciones, en las que lo que sigue predominando es el oscurantismo: no tanto por ausencia de datos, sino porque la información disponible, útil, práctica, comparativa, directamente utilizable por cada uno de los protagonistas y que proporcione conocimiento, es claramente deficiente. 

En nuestro SNS, salvo experiencias muy significativas, y a pesar de la inversion en tecnologias de la información no se ha evolucionado suficientemente en poner al alcance de los decisores clínicos y de los pacientes la información adecuada. En un momento en el cual ha crecido también la necesidad de información y la obligación del sistema en ser transparente y rendir cuentas.

Con frecuencia, en los sistemas de información, olvidamos dimensiones tan relevantes como  la efectividad y seguridad (indicadores de mortalidad, complicaciones, etc), la adecuación (¿a quién hacemos qué?), la continuidad de la atención, la relevancia para pacientes y poblaciones , la equidad (socioeconómica, de géneros, etc.), la aceptabilidad de la atención (autonomía del paciente, información a los mismos, experiencias y expectativas de éstos), y las dimensiones de recursos humanos (renovación, clima, generación de conocimiento) 

En el fondo, los sistemas sanitarios están integrados por pequeñas unidades clínicas situadas en la "primera línea" de la atención de salud: servicios, equipos de Atención Primaria, unidades clínicas y microsistemas y es en ellas  donde se produce el contacto del paciente con el sistema de atención, se realizan los procesos, se producen los resultados de salud y se configuran las expectativas de los pacientes. Los resultados del sistema sanitario serán tan favorables como lo sean los de estas unidades y por tanto la información debería estar a disposición de ellas, sin restricciones.

Sorprende que en una época de ordenadores, TICs, globalización e información por doquier no se haya llegado de forma masiva (aunque existan experiencias muy positivas) a poner a disposición de los profesionales la información necesaria, oportuna, utilizable y fácilmente digerible.  Sorprende sobre todo porque desde la casi generalización de la Historia Clínica Electrónica parecería el paso lógico. Pero lo que se pone de manifiesto es que, como tantas veces, el factor humano es más importante que el tecnológico.  

Se necesitan equipos, pero también conocimiento para transformar la ingente cantidad de datos en información. Y se necesita también una cultura de transparencia, a nivel político y profesional. Una cultura capaz de romper con un sistema que parece trabajar para sí mismo, que gestiona desde los despachos, o que recela del uso de la información. En las nuevas sociedades la información verídica, completa, relevante, oportuna y fiable es tan importante como lo es la universalidad, la equidad o la solidaridad.  Deberíamos recuperar el espíritu del "siglo de las luces".










jueves, 2 de mayo de 2013

La "tormenta perfecta" y los modelos sanitarios

A menudo los debates acerca de la crisis, su impacto o las posibles alternativas de reformas suenan un tanto monolíticos, como si no estuviéramos ante una realidad compleja en la que se mezclan varios tipos de crisis, en una especie de "tormenta perfecta" y a su vez sugiere respuestas diversas, actuando sobre diferentes elementos del sistema en conjunto.

En este sentido, es fácil reconocer una crisis externa, de la que el sistema de salud es una de las víctimas, pero que en ningún caso ha contribuído a causarla. Y sin embargo, el ajuste del déficit público recae de forma importante en la sanidad, dada la porción de la "tarta" que se lleva el sistema de las arcas públicas. Se podría decir, en este sentido, que el sector es una víctima propiciatoria (literalmente, puesto que la expresión se reserva originariamente a aquella víctima que era sacrificada para obtener el beneficio/protección de los dioses, es decir, para que los dioses les fueran propicios)

Hay también una crisis interna, estructural, según la cual el propio sistema arrastra desde hace años una serie de ineficiencias que provocan  un crecimiento desmesurado de gasto, por encima del PIB. En este sentido, el sector ha sido también víctima de sus propios pecados. Si la crisis externa ha provocado una caída de ingresos, la interna provoca de año en año, y a menos de que seamos capaces de romper las inercias del sistema, una subida permanente de los gastos.

Pero no son sólo éstas las crisis: podríamos también hablar de una crisis de éxito, aquella que ha venido propiciada por un modelo en el que el Hospital, la especialización, la tecnología y los avances científicos nos han conducido a un situación en la que la esperzanza de vida, el control de determinadas enfermedades o de factores de riesgo han alcanzado niveles espectaculares en las últimas décadas. No es de extrañar que este modelo haya calado en los ciudadanos, que hoy reclaman un "hospital a la puerta de casa" , porque este ha sido el modelo predominante en las últimas décadas. Curiosamente, esta crisis conduce inexorablemente a la crisis estructural, institucional, pero no deberíamos olvidar que durante demasiados años la hemos venido propiciando, impulsando, cultivando, reconocimiento abiertamente sus logros pero permaneciendo ciegos a sus debilidades.

Pero la tormenta perfecta no sería tal si no nos encontráramos ante nuevos perfiles de demanda que ahora más que nunca reclaman una atención personalizada e integral, alguien al que puedan confiar sus problemas y al mismo tiempo capaz de movilizar a diferentes actores y recursos del sistema en beneficio del paciente. 

Seguirá habiendo colectivos, profesionales y ciudadanos, que seguirán clamando por el modelo "tecnocrático": unos por encontrar nichos profesionales que garanticen su desarrollo profesional y otros por reinvindicar lo que entienden que es un derecho, quizá porque durante tanto tiempo el propio sistema se fué configurando y estructurando en base a ese modelo. Ambos tratan de mantener un status quo, mientras que los pacientes crónicos, dependientes, o las nuevas necesidades sociosanitarias, reclaman abiertamente modelos diferentes. 

Los debates sobre la crisis deberían tratar de comprender la complejidad,  las nuevas necesidades de los pacientes y las familias, valorar los logros alcanzados, aclarar las prestaciones que el sistema público está dispuesto a ofertar, reconocer el papel de los "nuevos" proveedores de servicios, aceptar la diversidad de los modelos y las iniciativas locales,...etc. 

En un momento "mágico" parecen haberse encontrado frente a frente diferentes crisis y modelos, con toda su crudeza. "La tormenta perfecta".

 

martes, 26 de febrero de 2013

Medicina en una nueva era

Si nos ponemos a pensar, posiblemente algunas ideas, prácticas y nuevas técnicas podrían formar parte de la Medicina en una nueva era. La misma relación con los pacientes está ya cambiando, no sólo porque, como se repite incesantemente, el papel del paciente pasa a ser más responsable y participativo, sino porque es el rol del profesional el que hace posible ese cambio al adoptar más el rol de asesor, agente o gestor. No podría haber, en este sentido, un paciente activo sin un profesional que tutorice, aconseje, informe, y que proporcione soporte emocional, cuando es necesario. Un papel que implica conducir al paciente por los vericuetos del sistema de salud, lo que no requiere, dicho sea de paso, moverse del sitio gracias a las nuevas tecnologías y a la Historía Clínica Electrónica. 

Desde hace años, al referirnos más especificamente a enfermos frágiles y a la necesidad de dirigir y coordinar los cuidados sanitarios y sociales, en el domicilio o en centros residenciales u hospitales, hablamos del gestor de casos, muy a menudo un enfermero o enfermera. El gestor de casos es ante todo un gestor de cuidadores, entre lo que se incluyen los profesionales y también los cuidadores familiares.

Como se ve, parecería clara la tendencia a evolucionar desde el profesional individual hacia el equipo de profesionales y en ello se incluyen el médico y la enfermera, otros especialistas (entre ellos, el internista, que pasaría a ser el médico de cabecera en el Hospital).  Profesionales que adquieren nuevas competencias, que están llamados a desempeñar nuevos roles o que parecen resurgir de una cierta indefinición, como parece estar ocurriendo con los trabajadores sociales (tanto en el Hospital como en el ámbito ambulatorio) o los psicólogos clínicos (llamados a desempeñar un papel clave en los equipos multidisciplinares y no sólo en los problemas de salud mental: lo son ya sin duda en algunos programas concretos, como los cuidados paliativos)

Pacientes, como ya se ha dicho, que están cambiando en su relación con el sistema sanitario. Son pacientes más informados, sin duda, con otras expectativas, también, que se asocian a menudo. Pero quizá, lo que mejor describirá el panorama cada vez más es la heterogeneidad: resulta difícil definir los rasgos distintivos de los pacientes, los cupos presentarán una cierta diversidad (la edad, el sexo, que eran variables que definían bien las características de los pacientes, no nos servirán por sí solas para predecir su comportamiento). Habrá pacientes acostumbrados a las nuevas tecnologías, con nuevas aplicaciones en su smartphone (que además lo utilizan para obtener la cita con su médico) y estos no son sólo los jóvenes (que por otra parte son también diferentes). Y junto a ellos, pacientes que no saben, ni quieren, asumir los autocuidados, que quieren seguir "poniéndose en manos" del médico. El panorama está caracterizado por la complejidad.

 Las nuevas tencologías serán, lo están siendo, algo que ya forma parte del paisaje: en unos años quizá no nos imaginemos lo que era la medicina y la consulta sin ellas.   Es más fácil en este caso imaginar cómo evolucionarán: el potencial está del lado del paciente y la familia, en el domicilio del paciente, en sistemas que permiten la comunicación con la enfermera casi a diario y que permiten enviar información por la red sobre el estado de salud del paciente, lo que representa una revolución sin moverse de casa. Las consultas "no presenciales" puede que sean con el tiempo más habituales que las presenciales.

Resulta paradójico, en este sentido, pensar en el escaso desarrollo (si lo comparamos con cualquier otro ámbito social) de las técnicas de comunicación entre profesionales: la telemedicina (telecardiología, telepsiquiatría,..) no parece consolidarse más que en contextos determinados. Parecería que otras variables entran en juego, pero sobre todo nos dice que en estos casos el futuro no va a depender tanto de la tecnología como de los profesionales que la utilizan.
 Y qué pasará con las medicinas alternativas?, ¿cómo será la Cartera de servicios? Las terapias de la nueva era serán terapias alternativas que convivirán con las tradicionales, cada una con sus indicaciones concretas. Se están rompiendo ya las barreras científicas que las mantenían en la marginalidad y, cada vez más, emergen en Jornadas, cursos formales o merecen incluso el reconocimiento de las Sociedades Científicas (algunas ya forman parte del programa docente). Costará,  pero la evolución parece imparable. La homeopatía, reflexoterapia, técnicas de relajación, acupuntura, y algunas otras no son a estas alturas tan inéditas como lo eran hace pocos años.

Pero la verdadera explosión en el desarrollo científico y tecnológico está por llegar: la genómica, la medicina regenerativa, la nanotecnología, la reingeniería genética, la robótica,.. representan una auténtica revolución, una vuelta del calcetín, a la que sin embargo no podremos incorporar en la práctica en muchos años y no sólo por culpa de la crisis.  Es aquí donde podría experimentarse con proyectos de colaboración público-privados y no en privatizar hospitales comarcales.