martes, 22 de octubre de 2013

El tópico de la integración asistencial

La Real Academia Española define tópico como “lugar común que la retórica antigua convirtió en fórmulas o clichés fijos”.  La coordinación entre niveles asistenciales o más bien la integración asistencial, que es su expresión más moderna, es uno de los lugares comunes más repetidos en los debates, artículos, planes y propuestas de reforma de los sistemas de salud.  A juzgar por su insistencia en el discurso y sus escasos logros en la práctica se diría que no deja de ser más que una frase o idea "considerada como un vicio del lenguaje por ser demasiado sabido o por un uso excesivo o gastado"

Plagada de soluciones simplistas, cuando no ingenuas, se diría que la integración asistencial constituye una expresión en la que refugiarse, pero huérfana de actuaciones concretas. Parecería, incluso, que unos y otros se han instalado en la comodidad que supone el "aislamiento", pero que en realidad sólo interesa a los pacientes y ciudadanos, que sufren su inexistencia en su devenir por el sistema. Después de todo, siempre se puede recurrir a ella repetidamente para esconder la propia incompetencia. 

Lo cierto es que la existencia de niveles asistenciales nos obliga a convivir con una descoordinación asistencial "estructural", mucho más agudizada, por cierto, en otros paises de nuestro entorno, en los que los médicos generales son independientes y liberales y en los que hay un verdadero abismo con los hospitales de financiación pública. O en Estados Unidos, en el que la existencia de organizaciones como la Kaiser permanente, constituye un islote dentro de un sistema profundamente desintegrado.

La integración asistencial constituye un problema complejo, que requiere actuaciones polivalentes y constantes, tanto por parte de los gestores como de los profesionales. Paradojicamente, las soluciones "de usar y tirar" agravan el problema porque acaban poniendo de manifiesto la verdadera brecha existente, tanto física como virtual. En el fondo, el problema se incrusta en la propia cultura profesional y se potencia en una organización que más parece una carrera de obstáculos que una organización flexible, fluída y que permita una comunicación fácil entre todos los participantes, incluído el paciente. 

Las soluciones que ponen el foco en el organigrama (como las gerencias únicas) confunden lo accesorio con lo esencial, puesto que, única o no, el problema no es de la Gerencia sino del gerente.  La constancia en las soluciones emprendidas, la certeza de que los programas de mejora están en el nivel micro o meso, la financiación o la incentivación selectiva de programas de integración asistencial, la contribución de las TIC a la mejora de la comunicación bidireccional, la gestión de procesos clínicos consensuados, las estructuras interniveles, el cambio de mentalidad de los gestores (especialmente, en este sentido, de los hospitalarios) ..etc son todos ellos elementos que facilitan la interoperatividad y la interrelación entre niveles, aunque ninguno por sí mismo sea suficiente. Hoy por hoy, las soluciones tradicionales dejan paso al trabajo en red en la gestión de procesos de alta prevalencia y en pacientes frágiles.

En estos momentos en los que la integración parece convertirse en un requisito de los programas de gestión de los pacientes crónicos, no estaría de más que nos preguntáramos, para alejarnos del tópico, de qué integración estamos hablando, en qué pacientes es necesaria, cúales son los objetivos concretos y cómo evaluar los resultados alcanzados (que por cierto no son sólo el de evitar duplicidades sino, y muy especialemente, de mejorar la calidad de la atención a los pacientes)