lunes, 17 de febrero de 2020

El Informe "Abril", 30 años después.


Es sabido que nuestro sistema sanitario funciona en buena medida al margen de las propuestas de reforma que se plantean desde diferentes ámbitos. De hecho, las últimas reformas de calado se produjeron hace más de 30 años (la reforma de los Hospitales, de la Atención Primaria o del sistema MIR son de finales de los 80 y principios de los 90, la ley General de Sanidad es de 1986). En este sentido, 30 años después, seguimos viviendo del pasado.

El último gran intento de reformas en profundidad del sistema se produjo hace ya casi 30 años, en concreto en el año 1991, año en que vio la luz el documento sobre reflexiones y recomendaciones para mejorar el sistema nacional de salud, conocido como 
‘Informe Abril’:  un informe que proponía la profesionalización de los gestores, la autonomía de los centros, la separación de la función de compra y provisión, etc (en conjunto se trataba modernizar el funcionamiento del sistema, asimilando su organización, gestión y financiación a una moderna organización de servicios, sin cuestionar su titularidad pública).



¿Porqué fracasó el informe Abril (algunas de sus recomendaciones, como el contrato-programa como instrumento de gestión, sí se pusieron en marcha, pero las que hacían referencia al núcleo duro del sistema apenas se modificaron)? ¿Porqué los problemas estructurales del SNS, como la política de personal, la profesionalización de la gestión o el modelo de financiación, siguen siendo los mismos, de forma que en esencia tenemos  el mismo sistema que hace 30 años? Obviamente, la sociedad,  el envejecimiento de la población, la economía y las expectativas de los ciudadanos han cambiado sustancialmente pero la ansiada transformación o modernización del SNS apenas ha empezado. Es cierto que desde el año 1991 hasta el 2020 se han sucedido diferentes periodos y se han planteado diferentes reformas pero con pocos efectos sobre la organización y funcionamiento de las organizaciones sanitarias. 

Este inmovilismo se explica por un conjunto de factores:

- La descentralización del sistema, con amplias competencias en las CCAA, que dificulta el consenso en temas básicos;  
-Los ranking internacionales que puntúan alto y valoran positivamente el sistema sanitario de nuestro país, y, en consecuencia, tienden a aplazar la reforma sanitaria de las prioridades políticas.
- La duradera fase de expansión y de bonanza económica que comienza a finales de los 90 y se extiende hasta la crisis de 2008, un periodo  en el que se produce un incremento exponencial de las inversiones, en nuevos centros y Hospitales y en tecnologías: se trataba en este periodo de disponer de una red sanitaria lo más potente y auto-suficiente posible y ello en todas las CCAA (en ese periodo se completó el proceso transferencial).  No se trataba por tanto de reformar sino de expandir, de reforzar, de consolidar: grandes hospitales, hospitales comarcales, nuevos centros de salud, etc.
- Un factor de especial trascendencia en los últimos años es el cortoplacismo: la necesidad de lidiar con temas urgentes aparcando indefinidamente los temas importantes, estratégicos. 
- Por último, otro factor a tener en cuenta y que cuestiona o dificulta el consenso necesario para la puesta en marcha de algunas medidas es la existencia de una coalicción de intereses entre amplios y heterogéneos sectores profesionales, sociales y sindicales que abogan por "proteger" al sector público para mantener y preservar su "pureza",  contribuyendo de esta forma, al impedir cualquier intento de reforma, a su deterioro progresivo. Y aunque es cierto que otros sectores profesionales y sociales son partidarios de las reformas, hasta el momento la balanza parece inclinarse del lado de mantener el status quo.

No parece, sin embargo, que este inmovilismo se deba a ausencia de propuestas, ya que han sido realizadas hace tiempo desde diferentes ámbitos, tanto profesionales como políticos: en los últimos tiempos las propuestas estratégicas de reforma de la atención primaria o las que tienen que ver con la atención a la cronicidad, han proliferado, tanto a nivel de Ministerio como en las CCAA.  Pero el problema no son las propuestas sino los  apoyos con los que cuentan, el consenso que suscitan y cómo se propone su despliegue y evaluación. 

La reciente crisis de 2010, que es global pero tiene una incidencia especial en el sector sanitario, nos ha ha enseñado en toda su crudeza la realidad y la necesidad acuciante de un debate en profundidad del SNS del que se derive una Estrategia del SNS.  Ya no son suficientes las medidas "higiénicas", que por lo general se concretan en nuevos centros, inversión en tecnologías, en más recursos pero sin que se solucionen los problemas endémicos del sistema, con lo que, en poco tiempo se reproduce de nuevo la situación. El dilema actual es que, si bien las reformas conllevan seguramente mayor financiación, lo que ciertos colectivos reclaman es más gasto pero no para afrontar de una vez los cambios que se necesitan, sino para seguir igual, para volver a la situación previa a la crisis. 

En realidad, en el momento actual, parece cada vez más difícil el cambio "desde dentro", y "de arriba abajo", más aún en un momento en el que el Ministerio parece haber renunciado a su potestad y liderazgo en la definición de la estrategia del SNS y las CCAA se decantan por solucionar los problemas "urgentes". Se tienen depositadas algunas esperanzas en las innovaciones o buenas prácticas que "de abajo arriba" se están produciendo aquí y allá y que están alcanzando resultados relevantes (en la atención a la cronicidad, por ejemplo). O también en elementos ajenos al sector pero que están contribuyendo a  su renovación: las nuevas tecnologías de la información y la comunicación, que están provocando una verdadera revolución digital (aunque siga existiendo una brecha digital entre lo que las tecnologías podrían ofrecer y la realidad asistencial), o nuevos actores que están empezando a influir poderosamente en la realidad asistencial, como las Asociaciones de Pacientes, Empresas y entidades de otros sectores que plantean alianzas y realizan aportaciones de gran interés.

No obstante, algunas reformas tienen que producirse “de arriba abajo” y tras un debate en profundidad de la situación actual: ¿Sería factible hoy día un segundo Informe "Abril"? ¿Cuáles serían sus líneas estratégicas? 

Es cierto que hoy día hay nuevas preguntas que no existían en el momento en que se discutió el informe, pero es precisamente lo que representó y su método de trabajo lo que harían especialmente procedente un proceso similar, que partiera de un análisis serio, independiente, global y que propiciara un amplio consenso y fuera seguido de una estrategia de implantación y de despliegue, seguramente lento pero con pasos firmes hacia un horizonte definido. Este debate serviría para definir una verdadera Estrategia del SNS, en la que se incluirían seguramente algunas de las siguientes: modelo de financiación suficiente y con evaluación, un modelo de gobernanza que hiciera posible la separación entre gobierno y gestión y que permitiera una colaboración y cooperación efectiva entre las CCAA, una verdadera autonomía de gestión de los centros que impulsara la gestión clínica, un sistema de atención integrado orientado a la atención a la cronicidad con Atención Primaria como eje del sistema adoptando un rol de "tutor" o "agente" de la persona superando el de "puerta de entrada", con nuevos roles profesionales y una política de personal que supere las rigideces actuales, con un nuevo rol de los pacientes y cuidadores y de las Asociaciones de pacientes,...pero....... también es necesario ir ganando adeptos, buscar el consenso, ampliar la coalición del cambio, poner en marcha de forma gradual las medidas........y pactar.






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