lunes, 17 de enero de 2022

NUEVOS AIRES EN LA ATENCIÓN SOCIOSANITARIA EN LAS RESIDENCIAS DE MAYORES EN LA ETAPA POSTCOVID

 

A estas alturas, conocemos bien el impacto de la COVID-19 en los entornos residenciales: más de 30.000 personas que vivían en residencias de mayores en España han fallecido a causa del coronavirus (datos disponibles hasta el 7 de enero de 2022). Por comunidades autónomas, si tenemos en cuenta el porcentaje de las muertes en residencias sobre el total de fallecidos, Castilla y León y Extremadura estaría a la cabeza con valores por encima del 55%.

Más allá del impacto tangible, que representa la punta del iceberg, hay un impacto oculto, provocado por la mayor vulnerabilidad de las personas y por el confinamiento prolongado al que fueron sometidas, aisladas durante meses y sin contacto con sus familiares, siendo además, en su mayor parte, personas con trastornos cognitivos.

Se hace necesario, en primer, evaluar el impacto de la crisis y aprender de lo sucedido. Esta evaluación debe ser independiente y realizarse con la participación de los profesionales y de personas que han vivido la crisis, a través de sus representantes, sin perjuicio de la, igualmente necesaria, evaluación política que se pueda realizar en los parlamentos autonómicos.

Esta evaluación nos llevaría, en primer lugar, a comprender la mayor vulnerabilidad de los entornos residenciales, tanto desde el punto de vista epidemiológico como clínico, junto con una respuesta sanitaria en general poco coordinada y tardía, produciéndose una suerte de “tormenta perfecta” que ha sacudido de forma importante a las personas que viven y trabajan en las residencias. Las residencias de personas mayores son, en su mayor parte, instituciones cerradas, con escasa o nula relación con la comunidad en la que residen, un aspecto que también podría aplicarse a los dispositivos sanitarios de primer nivel. Se trata, además de estructuras poco proclives al cambio de rumbo que requiere el nuevo contexto sociodemográfico, económico y cultural.

En segundo lugar, durante la pandemia y aunque pueda ser compresible la situación de incertidumbre y la adopción de medidas frecuentemente contradictorias, lo cierto es que tanto los profesionales, como las personas y familiares y los colectivos comunitarios han asistido como sufridores, teniendo escasas posibilidades de participación tanto en las sucesivas medidas de control como en las de “desescalada” (y ello sobre todo porque los políticos han renunciado a ejercer su responsabilidad pedagógica, comunicativa y explicativa ofreciendo nulas posibilidades de participación). Ello ha provocado una creciente desmotivación de los profesionales, que no se sienten identificados en una organización excesivamente politizada y jerarquizada, en la que las medidas se centran en generar más actividad con menor gasto, y en la ausencia de una política de incentivación y reconocimiento de los profesionales.

A partir del análisis de la realidad, de las debilidades y fortalezas y de las tendencias y oportunidades en relación a los cuidados de larga duración, parece oportuno proponer una visión a largo plazo, pensando en la fase postcovid: el modelo de atención debería orientarse, ante todo, a la mejora de la calidad de vida de la persona y tener en cuenta sus necesidades y preferencias. La base de este modelo de atención centrado en la persona son los valores compartidos: la dignidad, el respeto y el trato personalizado, el “empoderamiento” o la autonomía en la toma de decisiones por parte de la persona y/o familia, la inclusión de la familia como parte del equipo de atención, etc.

No se trataría solo, como se escucha con cierta frecuencia, de volver a la fase precovit para recuperar la ilusión, reforzar la recuperación económica y superar definitivamente la crisis sanitaria. Se trata también de renovar el modelo de atención sociosanitaria a personas vulnerables, ya sea en residencias o en su domicilio: aprender de la crisis para renovar, para transformar el modelo de atención y avanzar decididamente hacia un modelo de atención centrado en la persona.

¿Qué implicaciones tendría este Plan de Renovación? En primer lugar, en poner en valor y revitalizar el Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia, un sistema que nació en 2007, y que la crisis ha puesto de manifiesto algunas de sus debilidades: la necesaria complementariedad de lo sanitario y lo social y las barreras para que se haya producido una adecuada coordinación, que ha supuesto un agravamiento de las consecuencias de la crisis. Si se pretende avanzar en un modelo de atención centrada en la persona es ineludible reforzar la atención sociosanitaria, para que sea integral y continuada, al margen de si los cuidados se llevan a cabo en el domicilio o en centros residenciales. 

El impulso efectivo a la coordinación sociosanitaria requiere en primer lugar la definición y construcción de un marco político común, normativo y estratégico que se construya a partir de una visión compartida, por parte de los servicios sanitarios y sociales. Este marco definirá un modelo de convivencia en el que el valor fundamental es la empatía, el adecuado tratamiento a la dignidad y el respeto, en ofrecer a cada persona aquello que querríamos para nosotros mismos. El verdadero cambio de paradigma en el modelo de atención está en lo que conocemos como humanización o modelo de atención centrado en la persona, pero una humanización que se centra ante todo en la calidad de vida de las personas.

Este marco político común debe incluir una estrategia regional de atención a los ancianos en los centros residenciales, que tenga en cuenta los siguientes principios: equidad, proximidad, seguridad, continuidad asistencial, calidad de vida de las personas y  financiación pública de la asistencia sanitaria. Una estrategia que incluya líneas de trabajo específicas que tengan que ver con: el nuevo modelo de cuidados, con las personas, familias y asociaciones y con los equipos y profesionales sociales y sanitarios. En este sentido es necesario una inversión en nuevos recursos de personal y en capacitar al personal para trabajar en equipo, en estrecha colaboración entre los profesionales sanitarios y sociales (este es un elemento que lamentablemente se deja de lado)

Pero esta renovación no va solo de planes abstractos, de modelos teóricos. Esta renovación va también de acciones concretas, de políticas y medidas adaptadas a cada territorio: debe tratarse de un traje a medida, que se ajusta a la realidad de cada momento y de cada zona de salud, al contexto micro en el que viven las personas. Por eso debe incluir una fase previa de autoevaluación, un análisis de lo que ha pasado y de hacia dónde nos encaminamos. Un análisis que debe realizarse también por los profesionales, las personas, las familias, los agentes comunitarios. Es necesario planificar con una visión global pero también poner en marcha medidas concretas en el territorio. Algunas experiencias de coordinación y colaboración entre profesionales sanitarios y sociales, que ha surgido casi espontáneamente durante la crisis, pueden ser el germen y el caldo de cultivo de nuevas experiencias y proyectos de integración asistencial, pero para ello se necesita un marco común capaz de alinear los proyectos y las estrategias en el nivel micro con el modelo y la visión y valores definidos en el nivel macro. 



ALGUNAS PROPUESTAS ESTRATÉGICAS PARA LOS PRÓXIMOS AÑOS

1.       En los próximos años se debería situar el eje de los cuidados no en las residencias, sino en el domicilio: es importante reforzar las prestaciones de carácter preventivo, hasta ahora muy residuales y reforzar la intensidad y la profesionalización de los apoyos a la permanencia en el entorno familiar, tendentes a prevenir o retrasar la institucionalización de la persona dependiente.

2.       La tendencia en los próximos años debería ser incrementar las plazas residenciales de titularidad pública, incluyendo nuevas modalidades de entornos residenciales, como son el cohousing (vivienda tutelada o colaborativa), que se contempla ya en el Plan de Vivienda del Gobierno.

3.       En los próximos dos años se definirá un plan de humanización de los centros residenciales que contemple los criterios vinculados con la calidad de vida de las personas en los siguientes apartados: Atención al residente, Coordinación sanitaria, social y comunitaria, Recursos, Instalaciones, Atención y formación al profesional, Familiares y acompañantes.

4.       Se realizará una auditoría independiente en las residencias una vez superada la crisis con el fin de establecer las áreas de mejora, en los apartados definidos en el plan de humanización y en la evaluación de la calidad de la atención prestada. Es necesario establecer  mecanismos homogéneos e independientes de evaluación permanente de la calidad de la atención prestada en los centros residenciales.

5.       Los centros residenciales existentes deberán adaptarse a las nuevas tendencias: el perfil predominante de las personas que viven en residencias sigue siendo de edad avanzada, con alto grado de dependencia y con procesos crónicos o trastornos cognitivos. Por otra parte, como consecuencia de la crisis de la COVID-19 se han puesto de manifiesto algunas deficiencias que deben tenerse en cuenta para afrontar posibles crisis futuras. En consecuencia, si bien la residencia debe ser un espacio de convivencia, parecería oportuno incluir espacios mixtos, asistenciales, en forma de módulos sociosanitarios, al menos en aquellas residencias de más de 100 plazas.

6.       Estos modulos sociosanitarios pueden ser camas de convalecencia y de paliativos.

7.       Poner en marcha  equipos mixtos sociosanitarios en cada zona básica o en varias zonas básicas entre los equipos de atención primaria y los profesionales de los servicios sociales de base.

8.       Se establecerá normativamente un modelo de cogobernanza sociosanitaria, tanto a nivel de área de salud, como a nivel de zona básica o de distrito.

9.       Mejorar la atención farmacéutica a las personas residentes, regulando la vinculacion de las residencias de menos de 100 camas con una oficina  de farmacia de la zona básica o en las de más de 100 camas estableciendo la necesidad poner en marcha un depósito de medicamentos gestionado por el servicio de farmacia del h hospital de referencia.

10.   El plan de atención sociosanitaria en los centros residenciales de carácter social debería partir de un estudio del estado de salud y de las necesidades de asistencia sanitaria de las personas ingresadas en las mismas, utilizando para ello los instrumentos de estratificación y valoración que se definan en la Comunidad Autónoma.

11.   Las personas institucionalizadas deberían disponer de un plan individualizado de cuidados que debería ser gestionado desde la atención primaria por el mismo equipo multidisciplinar que en el territorio se ocupe de la atención domiciliaria. Los profesionales sanitarios, que en el momento actual trabajan en las residencias, deberían integrarse funcionalmente con el equipo de atención primaria de referencia.

12.   Se deberá asignar personal de enfermería, de la plantilla de atención primaria, pero con perfil de enfermera de enlace y gestora de casos (EIR), para trabajar en residencias, al menos en horario ordinario y en aquellas residencias de más de 100 plazas.

13.   El modelo asistencial tiene que basarse en una atención personalizada y en la constitución de equipos multidisciplinares cuya composición dependerá de las características del centro y de las personas a atender: medico y enfermera de atención primaria,  auxiliares, cuidadores, fisioterapeuta, psicólogo, terapeuta ocupacional, trabajo social, farmacia, .etc. Especial importancia tendría, entre los profesionales de apoyo, el geriatra,  así como los equipos de cuidados paliativos o de hospitalización a domicilio.

14.   Parece oportuno potenciar en  los centros residenciales un uso intensivo de tecnologías. Se realizará un plan de inversiones en los próximos años en TiCs, con el fin de facilitar la comunicación y la coordinación con otros niveles asistenciales y de los residentes con los profesionales y con sus familiares;  el acceso a la historia clínica, el intercambio de información social y sanitaria,  acceso a recetas electrónicas,  gestión de pruebas complementarias, interconsulta con atención primaria y con los servicios hospitalarios, reuniones de coordinación y revisión de casos,  conexión directa con servicios sociales, etc. Debe impulsarse la teleconsulta o videoconsulta, tanto desde Primaria como desde el Hospital.

15.   Las residencias deberán asumir los protocolos y procesos asistenciales existentes: el proceso de atención al paciente crónico complejo será de aplicación preferente en las residencias,  puesto que en las residencias viven las personas más frágiles, vulnerables, dependientes y con mayor patología crónica y compleja por lo que la atención sanitaria debe orientarse y dirigirse en esos aspectos.

16.  En el mundo rural, la mejora de la calidad de vida de las personas en situación de dependencia y sus familiares y cuidadores requeriría un mayor impulso al desarrollo de la red de servicios sociosanitarios, así como adaptar la normativa a las peculiaridades de este entorno.

 

domingo, 27 de diciembre de 2020

Encuentros en la tercera "Ola" y la próxima pandemia


NO voy, a estas alturas, a comentar ni descubrir nada nuevo sobre el nuevo mundo de la COVID-19, aunque, por otra parte queden todavía cosas importantes por conocer. Me limitaré a expresar una opinión, a vista de pájaro, alejándome de los árboles para ver mejor el bosque, en relación a sus consecuencias, sobre todo indirectas, que afectan a aquellas personas que sin llegar a tener un contacto directo con el virus han sufrido de cerca sus consecuencias y que se producen durante la pandemia pero también permanecerán sin duda una vez se de por concluída la misma.

La excelente película de Spielberg “Encuentros en la tercera Fase”,  (por cierto una mala traducción del título original, “Close Encounters Of The Third Kind”, que en realidad se traduciría por “Encuentros cercanos del Tercer Tipo”), de la que se ha cumplido el pasado mes de noviembre 43 años, ha aparecido en diferentes momentos a lo largo de esta pandemia, ligada sobre todo a las fases de la desescalada y haciendo referencia al  encuentro con los familiares después del confinamiento (en la tercera fase), encuentros que se produjeron profusamente durante el verano y que, esperemos, no se produzcan tanto en Navidades.

 



La película nos muestra el fuerte impacto psicológico, emocional, que afecta a los protagonistas, que exhiben extraños comportamientos, que parecen alejados de la realidad (como cuando Roy Neary, Richard Dreyfuss, pretende reconstruir con tierra la torre del diablo en una habitación de su casa). Sin duda,  esta excelente  descripción de cómo un acontecimiento excepcional puede llegar a afectar a una persona, cómo un un hombre común se ve superado por circunstancias extraordinarias, es una de las bazas más destacadas de la película. Se trata de un “encuentro cercano de tercer tipo” porque, además del avistamiento de objetos aparecen también seres animados o “entidades biológicas”. Los contactos más directos, de acuerdo a la clasificación existente,  serían de cuarto, quinto y hasta noveno tipo. En la película, pero también  en la tremenda realidad que nos está tocando vivir, el componente esencial es lo excepcional pero también lo desconocido e inesperado.

El paralelismo con la película no va mucho más allá pero si nos quedémonos con esa reacción desmedida frente a fenómenos inesperados, excepcionales, y en este caso, trágicos, como es la muerte de un familiar o un amigo. Se trata de personas susceptibles, con factores de riesgo, pero en estos casos la depresión, o incluso, en último término, el suicidio, son las trágicas consecuencias. Pensemos también en las personas que están sufriendo las consecuencias económicas del confinamiento, o las que han caído en una situación de aislamiento de la que no pueden salir. Nos encontramos frente a una nueva epidemia, una epidemia paralela, que está afectando a una gran cantidad de personas. Una epidemia (en el concepto de la afectación poblacional no en el de contagio) que ya había sido prevista por la OMS antes de la COVID y que se ha confirmado y agravado con la pandemia.

Algunos datos premonitorios se pueden apreciar ya, como la noticia que hace solo unos días aparecía en algunos medios de comunicación: "La tasa de suicidios en Japón alcanza su máximo y supera las muertes por Covid en octubre". “En Japón, los datos ofrecidos por el gobierno informan que en octubre más personas fallecieron a causa de un suicidio que por Covid-19, llegando a ser 2.153 personas frente a 2.087 a causa del virus”. (registro suicidios en Japón/).

Esta noticia es llamativa precisamente porque en Japón se había controlado relativamente bien, en comparación con otros países, tanto la incidencia como la mortalidad (al menos en la primeras fases de la pandemia). Si un país en el que la mortalidad por COVID ha estado relativamente controlada, se han disparado los casos de suicidio (hay que decir que Japón es uno de los países que comunican de forma inmediata el registro de casos de suicidio) es de suponer que se haya producido ya un incremento de casos de suicidio en otros países y que la curva se incremente todavía más en los próximos meses (los expertos hablan de un incremento del 20%). Pero se trata de momento de una ¨¨pandemia¨¨ invisible, a diferencia de la pandemia del COVID, que sólo mostrará su verdadera cara al cabo de unos años, y que no evoluciona por oleadas sino que muestra una curva ascendente y mantenida, que permanecerá a lo largo del tiempo, incluso más allá de la COVID.

La buena noticia es que, a diferencia del coronavirus, se sabe como identificar, prevenir, ayudar y socorrer a estas personas: sabemos cuales son los factores agravantes y la importancia de facilitar un acceso directo al tratamiento por los servicios de salud y en especial por los servicios de salud mental. También sabemos que, en estos casos, es necesario personalizar las ayudas, puesto que las medidas no son homogéneas sino que van a depender de cada colectivo vulnerable y en último término de cada persona.

La “pandemia” de depresión, junto a las personas que se están quedando por el camino (pacientes oncológicos a los que se aplazan tratamientos, personas que no acuden a las citas de prevención o diagnósticos que se retrasan más de lo razonable, personas  aisladas, en los domicilios o en las residencia,…etc) constituyen en realidad el iceberg de la pandemia (cuya punta  son los casos que conocemos diariamente). Un colosal desafío para la sociedad en la etapa postcovid.

La tercera ola, que está seguramente despuntando ya pero que podría aumentar en los próximos días, afectará también y de una manera especial a una población exhausta, vulnerable, con síntomas de stress y depresión, que no acudirá probablemente a las consultas ni contabilizará en los datos de la pandemia.

  No obstante, volviendo de nuevo a los “Encuentros en la tercera fase” pensemos en que precisamente la escena final, la del esperado encuentro con los alienígenas, lo que transmite precisamente es esperanza: éstos no habían venido para destruir el mundo, sino para comunicarse e interactuar con los humanos. Quedémonos con ese mensaje de esperanza que transmite también la vacuna frente al COV-SARS-2 que se está empezando a administrar en estos días.



Siro Lleras M.

lunes, 17 de febrero de 2020

El Informe "Abril", 30 años después.


Es sabido que nuestro sistema sanitario funciona en buena medida al margen de las propuestas de reforma que se plantean desde diferentes ámbitos. De hecho, las últimas reformas de calado se produjeron hace más de 30 años (la reforma de los Hospitales, de la Atención Primaria o del sistema MIR son de finales de los 80 y principios de los 90, la ley General de Sanidad es de 1986). En este sentido, 30 años después, seguimos viviendo del pasado.

El último gran intento de reformas en profundidad del sistema se produjo hace ya casi 30 años, en concreto en el año 1991, año en que vio la luz el documento sobre reflexiones y recomendaciones para mejorar el sistema nacional de salud, conocido como 
‘Informe Abril’:  un informe que proponía la profesionalización de los gestores, la autonomía de los centros, la separación de la función de compra y provisión, etc (en conjunto se trataba modernizar el funcionamiento del sistema, asimilando su organización, gestión y financiación a una moderna organización de servicios, sin cuestionar su titularidad pública).



¿Porqué fracasó el informe Abril (algunas de sus recomendaciones, como el contrato-programa como instrumento de gestión, sí se pusieron en marcha, pero las que hacían referencia al núcleo duro del sistema apenas se modificaron)? ¿Porqué los problemas estructurales del SNS, como la política de personal, la profesionalización de la gestión o el modelo de financiación, siguen siendo los mismos, de forma que en esencia tenemos  el mismo sistema que hace 30 años? Obviamente, la sociedad,  el envejecimiento de la población, la economía y las expectativas de los ciudadanos han cambiado sustancialmente pero la ansiada transformación o modernización del SNS apenas ha empezado. Es cierto que desde el año 1991 hasta el 2020 se han sucedido diferentes periodos y se han planteado diferentes reformas pero con pocos efectos sobre la organización y funcionamiento de las organizaciones sanitarias. 

Este inmovilismo se explica por un conjunto de factores:

- La descentralización del sistema, con amplias competencias en las CCAA, que dificulta el consenso en temas básicos;  
-Los ranking internacionales que puntúan alto y valoran positivamente el sistema sanitario de nuestro país, y, en consecuencia, tienden a aplazar la reforma sanitaria de las prioridades políticas.
- La duradera fase de expansión y de bonanza económica que comienza a finales de los 90 y se extiende hasta la crisis de 2008, un periodo  en el que se produce un incremento exponencial de las inversiones, en nuevos centros y Hospitales y en tecnologías: se trataba en este periodo de disponer de una red sanitaria lo más potente y auto-suficiente posible y ello en todas las CCAA (en ese periodo se completó el proceso transferencial).  No se trataba por tanto de reformar sino de expandir, de reforzar, de consolidar: grandes hospitales, hospitales comarcales, nuevos centros de salud, etc.
- Un factor de especial trascendencia en los últimos años es el cortoplacismo: la necesidad de lidiar con temas urgentes aparcando indefinidamente los temas importantes, estratégicos. 
- Por último, otro factor a tener en cuenta y que cuestiona o dificulta el consenso necesario para la puesta en marcha de algunas medidas es la existencia de una coalicción de intereses entre amplios y heterogéneos sectores profesionales, sociales y sindicales que abogan por "proteger" al sector público para mantener y preservar su "pureza",  contribuyendo de esta forma, al impedir cualquier intento de reforma, a su deterioro progresivo. Y aunque es cierto que otros sectores profesionales y sociales son partidarios de las reformas, hasta el momento la balanza parece inclinarse del lado de mantener el status quo.

No parece, sin embargo, que este inmovilismo se deba a ausencia de propuestas, ya que han sido realizadas hace tiempo desde diferentes ámbitos, tanto profesionales como políticos: en los últimos tiempos las propuestas estratégicas de reforma de la atención primaria o las que tienen que ver con la atención a la cronicidad, han proliferado, tanto a nivel de Ministerio como en las CCAA.  Pero el problema no son las propuestas sino los  apoyos con los que cuentan, el consenso que suscitan y cómo se propone su despliegue y evaluación. 

La reciente crisis de 2010, que es global pero tiene una incidencia especial en el sector sanitario, nos ha ha enseñado en toda su crudeza la realidad y la necesidad acuciante de un debate en profundidad del SNS del que se derive una Estrategia del SNS.  Ya no son suficientes las medidas "higiénicas", que por lo general se concretan en nuevos centros, inversión en tecnologías, en más recursos pero sin que se solucionen los problemas endémicos del sistema, con lo que, en poco tiempo se reproduce de nuevo la situación. El dilema actual es que, si bien las reformas conllevan seguramente mayor financiación, lo que ciertos colectivos reclaman es más gasto pero no para afrontar de una vez los cambios que se necesitan, sino para seguir igual, para volver a la situación previa a la crisis. 

En realidad, en el momento actual, parece cada vez más difícil el cambio "desde dentro", y "de arriba abajo", más aún en un momento en el que el Ministerio parece haber renunciado a su potestad y liderazgo en la definición de la estrategia del SNS y las CCAA se decantan por solucionar los problemas "urgentes". Se tienen depositadas algunas esperanzas en las innovaciones o buenas prácticas que "de abajo arriba" se están produciendo aquí y allá y que están alcanzando resultados relevantes (en la atención a la cronicidad, por ejemplo). O también en elementos ajenos al sector pero que están contribuyendo a  su renovación: las nuevas tecnologías de la información y la comunicación, que están provocando una verdadera revolución digital (aunque siga existiendo una brecha digital entre lo que las tecnologías podrían ofrecer y la realidad asistencial), o nuevos actores que están empezando a influir poderosamente en la realidad asistencial, como las Asociaciones de Pacientes, Empresas y entidades de otros sectores que plantean alianzas y realizan aportaciones de gran interés.

No obstante, algunas reformas tienen que producirse “de arriba abajo” y tras un debate en profundidad de la situación actual: ¿Sería factible hoy día un segundo Informe "Abril"? ¿Cuáles serían sus líneas estratégicas? 

Es cierto que hoy día hay nuevas preguntas que no existían en el momento en que se discutió el informe, pero es precisamente lo que representó y su método de trabajo lo que harían especialmente procedente un proceso similar, que partiera de un análisis serio, independiente, global y que propiciara un amplio consenso y fuera seguido de una estrategia de implantación y de despliegue, seguramente lento pero con pasos firmes hacia un horizonte definido. Este debate serviría para definir una verdadera Estrategia del SNS, en la que se incluirían seguramente algunas de las siguientes: modelo de financiación suficiente y con evaluación, un modelo de gobernanza que hiciera posible la separación entre gobierno y gestión y que permitiera una colaboración y cooperación efectiva entre las CCAA, una verdadera autonomía de gestión de los centros que impulsara la gestión clínica, un sistema de atención integrado orientado a la atención a la cronicidad con Atención Primaria como eje del sistema adoptando un rol de "tutor" o "agente" de la persona superando el de "puerta de entrada", con nuevos roles profesionales y una política de personal que supere las rigideces actuales, con un nuevo rol de los pacientes y cuidadores y de las Asociaciones de pacientes,...pero....... también es necesario ir ganando adeptos, buscar el consenso, ampliar la coalición del cambio, poner en marcha de forma gradual las medidas........y pactar.